Экзистенциальный подход в работе медицинского психолога с человеком в ситуации паллиативного этапа заболевания

Введение

Сегодня экзистенциальная психология считается одной из лидирующих, хотя и поздних областей психологической науки. Проблематика экзистенциальной психологии обращена к сверхсильным и сильным переживаниям человека. Нельзя сказать, что именно ХХ век привнес фундаментальные изменения в течение человеческой жизни. Скорее всего, сочетание факторов технологического и экономического развития позволили человечеству более широко обратиться к ценности личности индивида и смыслу его бытия.

В связи с тем, что предметом экзистенциальной психологии является взаимосвязь человека с обстоятельствами, а ее объектом являются факторы, условия и механизмы утраты и восстановления смыслов жизни личности, не удивительно, что именно это направление становится ведущим в работе медицинского психолога в паллиативной медицине. Зарождение и развитие экзистенциального направления в психологии пришлось на период ХХ века. На его формирование оказали влияние гуманистическая психология с опорой на экзистенциальную философию и экзистенциальный анализ. Среди прародителей подхода обычно упоминаются немецкий философ конца ХIХ века Фридрих Вильгельм Йозеф Шеллинг, призывающий познавать не рациональный, но реальный мир, а также датский философ начала ХХ века Серен Кьеркегор, основной темой трудов которого стала тема «человек и выбор». К основоположникам экзистенциального направления также относят немецкого философа Фридриха Ницше, который писал «мы рождаемся биологическими существами, но мы должны стать экзистенциальными индивидами, принимая ответственность за свои действия», противопоставляя этот тезис «комфорту безликой толпы» [1].

В российской философской традиции ключевыми представителями экзистенциальной философии принято считать Льва Исааковича Шестова и Николая Александровича Бердяева. Шестов, российский философ и литератор, полагал, что свобода человека, достоинство и смысл «обретаются, когда почва уходит из-под наших ног», а задача философии — «научить человека жить в неизвестности», где неизвестность сегодня трактуется как неопределенность. Бердяев, русский философ и публицист, в своем творчестве также рассматривал проблематику свободы человека, его жизни и судьбы. Для русской науки и культуры темы свободы, смысла, ответственности и в целом места человека в мире всегда являются ключевыми [1].

Немецкий философ ХХ века Мартин Хайдеггер, рассуждая в своих трудах на тему «что значит существовать?», создал переход, позволяющий психологии интегрировать основные постулаты экзистенциальной философии. Он рассматривал тревогу как «утрату способности отличать подлинное от неподлинного существования человека». Немецкий психиатр и философ Карл Ясперс рассматривал проблему пробуждения личности в ситуациях эмоционального напряжения [1].

В отечественной традиции к экзистенциальному направлению относят психологическую теорию отношений советского психиатра и медицинского психолога, основателя ленинградской школы психотерапии Владимира Николаевича Мясищева. Согласно этой концепции, личность трактуется как система отношений индивида. Система отношений рассматривается как ядро личности, наиболее чувствительное к напряжению, обусловленному течением жизни. Система отношений определяет адаптационный потенциал личности и ее способность принятия изменений, связанных с тем или иным событием [2].

Многие исследователи рассматривают экзистенциальное направление как одно из направлений психодинамического подхода. При этом его место определяется в системе гуманистической парадигмы. И то и другое верно, так как сама гуманистическая традиция впитала лучшее из психодинамического направления, избрав иной методологический локус оказания помощи человеку. При этом гуманистическая психология рассматривает проблематику свободы выбора и уникальности личности, тогда как объектом экзистенциального подхода становится человек в предельной по своему напряжению ситуации [1].

Все концепции экзистенциализма так или иначе рассматривают феномены свободы воли, выбора, конечности жизни и одиночества. Упрощая, можно сказать, что гуманистическая традиция нацелена на помощь человеку в обыденности, а экзистенциальная — человеку в беде.

Особенности восприятия ситуации с высоким риском психической травматизации

Ситуации, способные наносить психическую травму человеческой личности, изучены достаточно широко. К ним относится и ситуация паллиативного этапа заболевания. Вне зависимости от содержательной направленности психотравмирующего события в ядре его восприятия содержится прямая или символическая витальная угроза. В случае ухудшения состояния пациента витальная угроза имеет непосредственный характер. Психологический ответ витальной угрозе зависит от субъективного восприятия и переживания человеком конкретной ситуации, от его информированности и уровня социальной защищенности.

Риск психической травмы возрастает для людей с индивидуальной повышенной восприимчивостью к конкретным признакам проблемной ситуации. То есть вытесненные острые переживания отдаленных событий могут повышать уязвимость к актуальной ситуации, переживаемой человеком по сравнению с той, которая существовала бы в отсутствие негативного опыта. Так же, как индивидуальные выраженные особенности личности усугубляют риски психической травмы в обыденной жизни.

Наблюдения показывают, что реакция на событие зависит от типа личности и не зависит от пола и возраста человека.

Например, человек с флегматическим типом темперамента часто кажется предпочтительным для взаимодействия в трудной жизненной ситуации. Действительно, удобнее иметь дело с сильным, уравновешенным человеком. При этом в деловом общении нам легче с энергичным и деловым партнером. Однако с быстрыми, порывистыми, бурно эмоционирующими холериками окружающим тяжело в ситуации угрозы жизни. Человек не волен менять тип своей нервной системы в зависимости от обстоятельств. Кстати, такой удобный для повседневной жизни сангвиник тоже не самый удобный инкурабельный пациент.

Психическая (психологическая) травма — это вред, нанесенный психическому здоровью человека в результате воздействия на него неблагоприятных факторов окружающей среды. К таковым относятся ситуации, нарушающие ощущение безопасности вследствие краткосрочного или пролонгированного индивидуального воздействия. Иными словами, психическая травма является результатом патогенного переживания травмирующей ситуации.

Общим в восприятии ситуации с высоким уровнем риска психической травматизации является то, что информация о ситуации оценивается личностью как непереносимая для существования. При этом формируются переживания, предельные по своей интенсивности. Кроме наличия витальной угрозы (явной или символической) эту ситуацию характеризует внезапное разрушение сложившейся субъективной картины мира человека, до сих пор обеспечивающей ощущение контроля своей жизни. Человек в той или иной мере переживает горе утраты целостности субъективной картины мира. Все перечисленное безусловно характеризует паллиативный этап неизлечимого прогрессирующего заболевания.

Виды ситуаций

Различают виды ситуаций в зависимости от степени риска психической травматизации. Например, трудные и проблемные ситуации (разлад в отношениях, экзамены, эмиграция) являются ситуациями индивидуального ответа и, как правило, не приводят к патологии. То есть обычно уровень напряжения в таких ситуациях переносим и не несет в себе угрозу психической травмы. Подобные стрессовые ситуации встречаются в жизни человека чаще, чем другие.

К экстремальным относят ситуации, которые довольно редко встречаются в обыденной жизни (обрушение дома, террористический акт), но вместе с тем объективно несут в себе риски психической травматизации. При этом сила травматического поражения зависит от индивидуальных особенностей личности. Выделяют нормативные и ненормативные кризисные ситуации. Нормативные кризисы переживает каждый человек — это закономерные этапы возрастного развития. К ненормативным кризисам относят события, возникновение которых потенциально возможно на любом этапе жизненного цикла человека (развод), сопровождающиеся сильным и сверхсильным эмоциональным напряжением.

Еще одним видом чрезвычайной ситуации являются события, объективно несущие в себе угрозу психической травматизации преимущественно за счет угрозы биологического поражения людей. Как правило, такие события носят массово воздействующий характер. К ним относят опасные природные явления, катастрофы, стихийные бедствия, то есть события, при которых уровень беспомощности обычного человека имеет видовую обусловленность, а разрушение картины мира очевидно в пределах локально очерченной территории. Чрезвычайные ситуации встречаются реже других видов ситуаций с тем или иным уровнем риска психической травматизации [3].

Анализируя описание ситуаций с различными рисками психической травматизации, можно увидеть, что в картине паллиативного этапа заболевания обнаруживаются характерные черты всех рассмотренных видов ситуаций. Переживание собственной инкурабельности сочетает в себе черты трудной, экстремальной, кризисной и чрезвычайной ситуаций.

Адаптация

Итак, индивидуальный отклик на трудные жизненные обстоятельства, например, паллиативный этап тяжелого хронического заболевания, может носить характер адаптации разной модальности.

Переживания могут быть спонтанно переработаны и интегрированы в личностный опыт индивида. В таких случаях говорят о трансформации восприятия ситуации из регистра экстремальной в кризисную, что означает оживление потенциала преодоления — человек перестает ощущать себя беспомощным перед лицом обстоятельств. Подобный спонтанный переход сообщает об обогащении личностного опыта и о достаточном адаптивном потенциале человека.

Наблюдения и статистика онкологических заболеваний указывают на то, что 60% пациентов адаптируются к ситуации заболевания достаточно хорошо [5]. Таким людям не нужна экстренная психологическая помощь. В первичной диагностической беседе такие пациенты демонстрируют принятие ситуации. При этом именно с такими пациентами могут сложиться особенно близкие терапевтические отношения.

В случае когда субъективное переживание ситуации доходит до устойчивых порогов травматизации, наблюдается истощение совладающих ресурсов психики индивида и непроизвольный переход восприятия ситуации из регистра кризисной в экстремальную, при этом человек утрачивает потенциал инициативы и начинает ощущать себя беспомощным перед лицом обстоятельств. Такой процесс принято называть дезадаптацией в условиях субъективной психической травматизации.

Таких пациентов примерно 30%. Гибкое психологическое сопровождение в экзистенциальном ключе помогает облегчить процесс адаптации.

Оставшиеся 10% пациентов нуждаются в фармакологической коррекции эмоционального состояния.

Общие принципы оказания психологической помощи человеку в ситуации психической травмированности

Человеку с выраженными признаками предельных по своей интенсивности переживаний предоставляется экстренная и неотложная психологическая помощь. Экстренная психологическая помощь — это система краткосрочных мероприятий, которые оказываются пострадавшим в очаге экстремальной ситуации или в ближайшее время после травматичного события, характеризующегося сверхсильным или пролонгированным сильным эмоциональным напряжением (дистрессом).

Оказание такой помощи способствует значительному снижению вероятности возникновения различных отсроченных последствий у пострадавшего человека. В процессе предоставления экстренной помощи психолог осуществляет ряд направленных воздействий с целью снижения уровня дистресса пострадавшего человека, то есть инициирует отреагирование чувств человека, которому оказывается помощь, исследует особенности его восприятия ситуации, проясняет картину восприятия, выделяет мишени экстренного коррекционного воздействия, мягко конфронтирует с иррациональными установками, предъявляемыми человеком «здесь и сейчас», выделяет ресурсы самого человека и фиксирует внимание пациента на них, предоставляет получающему помощь человеку экспертное мнение.

За короткое время экстренной психологической консультации нельзя научиться осознавать, но можно безопасно предъявить свои чувства специалисту, обученному не оценивать и не обесценивать переживания, не давать общие советы, которые невозможно применить в данной ситуации именно этому страдающему человеку. За счет безусловного принятия любой реакции пострадавшего человека и наступает облегчение тревоги, беспокойства и страха.

К основным принципам оказания экстренной помощи относят наличие ситуации дистресса, безотлагательность, краткосрочность, реалистичность, личностную вовлеченность специалиста, конфиденциальность, анонимность, предоставление экспертного мнения специалиста (только по запросу человека, получающего помощь исключительно в рамках профессиональной компетентности специалиста) [4]. Экстренная помощь помогает только тому, кто находится в чрезвычайном эмоциональном напряжении (дистресс). Человеку с отложенным переживанием показана плановая психологическая помощь.

Индивидуальная экстренная психологическая помощь в психотравмирующей ситуации в экзистенциальном подходе

Сверхсильное эмоциональное напряжение, в числе прочего, характеризуется внезапным разрушением сложившейся субъективной картины мира человека, оно разрушает сложившиеся в рамках обыденной жизни взаимосвязи [4].

В повседневной жизни мы непроизвольно стремимся контролировать разные аспекты своей жизни. Тяжелое заболевание (а его паллиативный этап особенно) угрожает способности контролировать свою жизнь. Ощущение тотальной утраты контроля вызывает ужас. Пересмотр в ходе экзистенциальной беседы, позволяющей человеку осознать разные аспекты индивидуального контроля, обычно приносит облегчение. В ситуации дистресса мы непроизвольно стремимся избавиться от лишнего напряжения. Поэтому осознание и пересмотр свершаются быстро, зачастую в ходе единственной экстренной психологической консультации.

В связи с тем, что экзистенциальный подход обращен к феноменам выбора, смерти и смысла в жизни человека, оказание помощи человеку в ситуации с высоким риском психической травмы средствами экзистенциальной терапии часто востребовано именно в ситуации дистресса, обусловленного паллиативным этапом заболевания.

Это не значит, что пациент всегда говорит о смерти или смыслах. Это значит, что экзистенциальный терапевт всегда готов пересмотреть смыслы и обсудить любое предъявление страха смерти, всегда готов говорить о трудном просто, на языке конкретного пациента. И никогда не навяжет эти темы человеку, который не заговорил о них сам.

Как уже отмечалось, человек в ситуации дистресса испытывает потребность «выговориться», а в дальнейшем обсудить свои переживания более упорядоченно. Блокада речевой активности у пострадавшего человека, то есть замыкание в себе, указывает на риски наращивания эмоционального напряжения и считается предиктором спонтанной сверхсильной эмоциональной разрядки, которая может носить деструктивный характер.

Эмоциональный срыв на фоне витальной угрозы неизбежен, но может носить менее сокрушительный характер, если говорить о своем ужасе, а не переживать его в молчании. Страдающему человеку не помогает призыв «держаться», вообще не помогают советы и запреты. Советы, запреты и призывы — это проявления тревоги утраты контроля у слушающего.

Профилактика дефицитарной вербализации в ситуации чрезвычайного потрясения человека относится к направлению оказания экстренной психологической помощи в экзистенциальном ключе.

Принципы и методы экзистенциального подхода

Задача экзистенциального терапевта заключается в создании терапевтических условий для осознания экзистенциальных проблем человека и инициирования методом философского размышления потенциала индивида к формированию выбора, необходимого на данном этапе жизни личности.

Мы начинаем беседу с чего-то безопасного для пациента и гибко следуем за его готовностью к раскрытию в диалоге. Иногда со стороны беседа может казаться довольно поверхностной.

К основным принципам экзистенциальной терапии относят формирование взаимно уважительного диалога между терапевтом и пациентом. Экзистенциальный терапевт отличает собственный опыт и опыт третьих лиц от потенциала «пациента», не навязывает обратившемуся человеку «нормы совладания», а помогает ему глубже понять самого себя, сделать собственные выводы, осознать свои индивидуальные особенности, свои потребности и ценности на данном жизненном этапе [1].

«В беседе нас двое. Я сориентирован в своей профессии, а ты — в своей ситуации. Расскажи, что сейчас с тобой происходит» — так звучит внутренняя позиция экзистенциального терапевта.

В преломлении к ситуации паллиативного этапа заболевания экзистенциальный подход позволяет инкурабельному пациенту и его окружению осмыслить неизбежность перемен, осознать свои подлинные жизненные ценности и принять ответственность непроизвольного участия в своих повседневных выборах. Иными словами, цель воздействия можно сформулировать как формирование у человека принятия себя, доверия к себе, опоры на себя в изменчивой и угрожающей ситуации заболевания.

«Я буду тебя расспрашивать и вместе мы найдем то, что есть в тебе, но что сокрыто от тебя объективной тяжестью обстоятельств».

Психологическое сопровождение пациента при оказании паллиативной медицинской помощи включает в себя базовые принципы экзистенциальной терапии, а именно осознанное сопереживание специалиста текущему эмоциональному состоянию человека, обратившегося за помощью, предъявление подлинных чувств участников взаимодействия и выработанный профессиональный навык специалиста отказываться от личностной оценки проявлений пациента или его родственника [4].

Специалисту паллиативной психологической помощи необходимо владеть навыком смены стиля общения в зависимости от специфики ситуации, особенностей личности и в пользу человека, обратившегося за помощью, — это тот навык, который активно используют специалисты экзистенциального направления.

Мы вообще мало говорим. Больше слушаем, чтобы задать ключевой в данной ситуации уточняющий вопрос. Как говорил один из основателей Санкт-Петербургской ассоциации тренинга и психотерапии Владислав Анатольевич Мурзенко, «психотерапевтический эффект достигается одним правильно сформулированным вопросом, отвечая на который человек начинает осознавать то, что станет ключом к облегчению».

В экзистенциальной терапии техники принято считать вторичными, способными нарушать аутентичность отношений. Отмечается, что использование техник является способом блокирования присутствия, то есть гибкого взаимодействия «здесь и сейчас». При этом экзистенциальный подход допускает использование техник других подходов, в частности психоаналитического. Так, например, перенос, вытеснение и сопротивление рассматриваются с учетом их смысла в текущей ситуации жизни пациента. Важно отметить, что при оказании психологической помощи в рамках оказания паллиативной медицинской помощи не принято акцентировать внимание пациента на феноменах сопротивления. Выраженная ограниченность оставшегося периода жизни нивелирует задачу формирования у пациента навыков осознавания себя. Часто достаточным для облегчения эмоционального состояния пациента становится отреагирование с последующей фиксацией на ресурсах индивида. А они всегда есть, и в ситуации паллиативного этапа они предъявляются достаточно явно.

Условные техники экзистенциального метода, такие как акцент на присутствии, то есть реальности отношений психотерапевт — пациент, где пациент не является субъектом анализа, а выступает партнером, а отношения — это «со-бытие» друг с другом в подлинном присутствии, техника настраивания терапевтом осмысленного отношения с пациентом как взаимное переживание и сосредоточение на ситуации «здесь и сейчас», когда прошлое и будущее рассматриваются только, если актуализируются в текущем переживании — все они также эффективны в работе с ситуацией усугубления болезни. Наблюдение показывает, что перечисленные техники являются базовыми инструментами в работе паллиативного психолога.

К трудностям экзистенциальной терапии относится то, что этот подход считается не вполне удобным для исследований с целью получения количественных показателей. Свободу трудно измерять линейкой. В свою очередь, паллиативный этап заболевания редко привлекается к подобного рода исследованиям в силу этических соображений [3].

Цель, задачи и техники индивидуальной экзистенциальной терапии

Общей целью реабилитации в ситуации психической травмы является коррекция эмоционального состояния человека в условиях дистресса. Индивидуальная помощь в экзистенциальном подходе оказывается методом направленной беседы, инициирующей отреагирование эмоционального напряжения и восстановление баланса саморегуляции человека в условиях жизни, включающей травмирующий опыт. Такая помощь может быть оказана индивидуально при очной встрече или в рамках консультации онлайн по видео- или аудиоканалам связи.

К основным задачам оказания помощи, кроме собственно инициации отреагирования, относят нормализацию любых видов восприятия и реакций на травмирующую ситуацию, исследование структуры переживания, а также подкрепление всех конструктивных реакций, возникающих в ходе такого исследования, что также характерно для работы в рамках экзистенциального направления. Практическое решение поставленных терапевтических задач представлено в концепции В.Н. Мясищева «Личность как система отношений» [2].

В рамках этой концепции отношение к ситуации (в данном контексте — к травмирующей ситуации инкурабельности) рассматривается во взаимодействии изменений, связанных с оговариваемой ситуацией в когнитивной, эмоциональной и мотивационно-поведенческой сферах.

Ситуация усугубления основного заболевания и его неизлечимости, как экзистенциально значимое событие в жизни человека, может привести к изменению ценностей личности: человек может по-новому оценить роль других в своей жизни и ценность жизни вообще. Непроизвольно возникшее в ситуации дистресса напряжение не только нивелирует прежние, но и может приводить к возникновению новых целей. Экзистенциальный подход подразумевает проработку сложных по своей структуре феноменов, что может вызывать замешательство начинающего специалиста — как говорить просто о сложном в ситуации дистресса такого уровня. Экзистенциальный подход в психотравматологии предполагает наличие готовности специалиста нейтрально и безоценочно воспринимать трудные и чрезвычайные по своему напряжению переживания обратившегося человека, а также способность специалиста поддержать нейтральное и безоценочное обсуждение проблем смерти, одиночества или утраты смыслов. Специалист экзистенциальной терапии умеет широко обсуждать экзистенциальные переживания человека, но он никогда не станет навязывать такое обсуждение и не станет инициировать беседу в таком направлении [1].

Вопросы, на которые предлагается ответить страдающему человеку, должны формулироваться коротко, просто, доступно и лежать в плоскости фактов, описывающих ситуацию актуальной психотравмы. Отвечая на эти вопросы, «пациент» разворачивает перед терапевтом картину собственного восприятия ситуации и собственный экзистенциальный потенциал. Специалист при этом проявляет гибкость и подстраивается к потенциалу отвечающего. Блокирующее воздействие факторов, ограничивающих адаптацию в рамках психотравмирующей ситуации, сопряженной с утратой прежних смыслов, может быть преодолено, когда пострадавший человек перестает чувствовать себя беспомощным и восстанавливает способность найти нужное направление и мотивацию для преодоления трудностей. Подлинная мотивация в обретении обновленного смысла — это «следствие понимания человеком своих эмоций, осознания им того, что является для него ценным» [5].

Важно помнить, что потенциал личностного роста, включающий потенциал осознанности и смыслообразования, — характеристика не только динамическая, но и сугубо индивидуальная. В случае выявления слабого личностного потенциала специалист должен проявить гибкость. Исследуя восприятие травмирующей ситуации самим пострадавшим человеком, специалист исходит из убеждения, что облегчение эмоционального напряжения за счет свободной вербализации есть достаточный результат в рамках экзистенциально направленной терапевтической сессии. В работе с последствиями психотравмирующей ситуации не ставится задача направленного развития экзистенциального потенциала человека [4].

Следует отметить, что применение экстренной психологической помощи определяет значительное снижение вероятности возникновения различных отсроченных последствий у пострадавшего человека. В случае поздней стадии паллиативного этапа заболевания пострадавшим человеком считается родственник пациента, которому предстоит утрата близкого человека.

Паллиативному экзистенциальному терапевту важно помнить, что некоторые техники экзистенциальной психотерапии не применяются напрямую при оказании экстренной помощи человеку, пережившему психотравмирующую ситуацию. К ним относятся:

• открытое обсуждение смерти, ее причин и того, что может ждать человека после смерти;
• отработка защитных механизмов человека, которая заключается в изменении наивных взглядов на смерть;
• снижение чувствительности к страху умереть (эта техника относится к системе подготовки специалиста в области экзистенциальной психологии).

Открытое обсуждение экзистенциальной угрозы уместно для личностного роста людей, которые ищут смысл в обыденной жизни. Для человека, переживающего ситуацию витальной угрозы, такие техники не безопасны и не всегда эффективны. В случае непроизвольного усиления беспокойства при возникновении острых экзистенциальных вопросов специалист не должен анестезировать тревогу «пациента», а помогать ему учиться использовать тревогу конструктивно.

К основным применяемым техникам относят свободное «по готовности пациента» обсуждение аспектов травмирующей ситуации, рассуждение о переживаниях, обусловленных этим событием, пересмотр отдельных аспектов ситуации, поиск индивидуальных ресурсов совладания и формирование конструктивного отношения к травмирующей ситуации у обратившегося человека.

Исследования эмоциональных реакций человека, переживших ситуацию витальной угрозы или значимой утраты, указывают на потенциал личностного роста в условиях дистресса. Специалист может встретить в своей работе разнообразные реакции людей на ситуацию дистресса. Отрицание, аффект, апатия и ангедония, поиск виновных или самообвинение, попытка рационализировать или интеллектуализировать напряжение — все это свидетельствует о непереносимости напряжения, обусловленного пережитым событием.

Что касается задействования экспертного мнения специалиста в случае обращения к «теории вопроса» в рамках представленной ситуации, то наблюдения показывают, что такой запрос часто формулируется участником. Важно, чтобы специалист сохранял гибкость и аутентичность, то есть умел быть доступным для пациента и был способен демонстрировать навыки совладания с напряжением, если его личный опыт не обогащен переживанием обсуждающей травмирующей ситуации.

Достаточным эффектом такой встречи становится повышение самооценки пациента за счет признания уникальности и эффективности адаптивных ресурсов каждого. Положительные изменения эмоционального состояния пациента формируются за счет разделения переживаний с нейтральным лицом.

Заключение

Итак, существенное внимание в экзистенциальной психотерапии уделяется качеству отношений между специалистом и человеком, получающим помощь. В паллиативной медицине при оказании психологической помощи в экзистенциальном подходе вместо удержания фокуса внимания пациента на содержании занятия самыми важными приемами становятся установление аутентичных отношений в интересах пациента (родственника пациента) в условиях высокой неопределенности паллиативного этапа заболевания.

Ирвин Ялом пишет, что ключевыми процессами терапевтических изменений являются воля, принятие ответственности и вовлеченность в жизнь [6]. Вовлеченность в жизнь в рамках допустимого условиями усугубления неизлечимого заболевания и есть цель психологической помощи в паллиативной медицине. Цель эта доступна, и достигается она за счет применения экзистенциального подхода.

В паллиативной медицине, как нигде, востребованы основные принципы экзистенциальной терапии, то есть формирование взаимно уважительного диалога между терапевтом и пациентом и отказ от советов. Неизлечимому человеку зачастую трудно удерживать личностные границы — он слишком уязвим. Экзистенциальный терапевт отличает собственный опыт и опыт третьих лиц от потенциала «пациента», не навязывает обратившемуся человеку «нормы совладания», а помогает ему глубже понять самого себя, сделать собственные выводы, осознать свои индивидуальные особенности, свои потребности и ценности на данном жизненном этапе.

Формирование у человека принятия себя, доверия к себе, опоры на себя в изменчивой и угрожающей ситуации заболевания является ключевой целью психологического сопровождения в паллиативной медицине.

При оказании психологической помощи людям в ситуации неизлечимости заболевания не применяются напрямую следующие техники:

• открытое обсуждение смерти, ее причин и того, что может ждать человека после смерти;
• отработка защитных механизмов человека, которая заключается в изменении наивных взглядов на смерть;
• снижение чувствительности к страху умереть. В паллиативной медицине такие обсуждения допустимы только в случае, когда их предложил сам человек, получающий психологическую помощь.

Ожидаемыми и наблюдаемыми результатами применения экзистенциального подхода в паллиативной медицинской помощи становятся снижение актуальной тревоги, изменения иррациональных когнитивных установок, смещение типа личностного реагирования с дезадаптационных на более реалистичные и адаптивные формы за счет формирования у пациента (родственника пациента) конструктивного отношения к ситуации [7].

Роль экзистенциального терапевта заключается в создании таких условий осознания личности (не превышающих потенциал конкретного человека), при которых концентрация внимания пациента фокусируется не на проблеме (она может носить хронический характер), а на непреходящей ценности собственного «Я» человека в любой ситуации, и таким образом инициировать потенциал его выбора, необходимого на данном этапе жизни [4].

Экзистенциальный подход обогащает личность паллиативного психолога. Помогая формированию у обратившегося человека адаптивного отношения за счет выработки у него большего самоуважения и способности предпринимать действия в отношении актуальной ситуации в соответствии с его личным опытом и глубинными переживаниями [8], мы также непроизвольно научаемся более глубоко и полно переживать собственную жизнь.

Литература

1. Гришина Н.В. Экзистенциальная психология: учебник / Н.В. Гришина. – СПб: СПбГУ, 2018. – 494 с.
2. Иовлев Б.В. Психология отношений. Концепция В.Н. Мясищева и медицинская психология / Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова. – СПб: Сенсор, 1999. – 76 с.
3. Психологическая помощь в паллиативной медицине (на примере Хосписа № 1, Санкт-Петербург) // Психология кризисных и экстремальных ситуаций: психодиагностика и психологическая помощь: учебное пособие / под ред. Н.С. Хрусталевой – СПб: Изд-во СПбГУ. – 2013. – Раздел II, параграф 7.4. – С. 125–133.
4. Онкопсихология для врачей-онкологов и медицинских психологов. Руководство / А.М. Беляев и коллектив авторов / Ред. А.М. Беляев, В.А. Чулкова, Т.Ю. Семиглазова, М.В. Рогачев . – Изд. 2-е, доп. – СПб: Изд-во АНО «Вопросы онкологии», 2018. – 436 с. https://www.niioncologii.ru/science/inno/Онкопсихология_2018.
5. Ленгле А. Эмоции и экзистенция / А. Ленгле; Пер. с нем. – Xарьков: Изд-во «Гуманитарный Центр», 2007. – 332 с.
6. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия / И. Ялом; Пер. с англ. Т.С. Драбкиной. – М.: Независимая фирма «Класс», 1999. – 576 с.
7. Вагайцева М.В. Психологические аспекты реабилитации онкологических пациентов / Вагайцева М.В., Семиглазова Т.Ю., Кондратьева К.О. // Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. – 2019. – Т. 1. – №3.– C. 40–43. – doi: 10.36425/2658-6843-2019-3-40-43.
8. Holland J.С. The IPOS new International Standard of Quality Cancer Care: integrating the psychosocial domain into routine care / J. Holland, M. Watson, J. Dunn // Psycho-Oncology. – 2011. – Vol. 20. – №7. – P. 677–680.

Источник: Вагайцева М.В., Щукина М.А., Сенчук Р.Б. Экзистенциальный подход в работе медицинского психолога с человеком в ситуации паллиативного этапа заболевания // Pallium: паллиативная и хосписная помощь. 2023. №3(20). С. 8–15.