К психотерапии депрессивных расстройств. Часть 4

«Психологическая газета» продолжает публикацию материалов к лекциям, посвященным клинической классической психотерапии неглубоких депрессивных расстройств (для врачей и клинических психологов), которые доктор мед. наук, профессор Марк Евгеньевич Бурно читал в Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (РМАНПО), с сегодняшними добавлениями. Эти записи могут пригодиться, в том числе, коллегам для психотерапевтической помощи ветеранам и инвалидам боевых действий (в поликлиниках, Домах Защитника Отечества). Первая часть была посвящена клинике депрессивных расстройств. Вторая часть — описанию некоторых методов и приёмов клинической классической психотерапии (ККП) при лечении депрессивных расстройств. В третьей части М.Е. Бурно рассказывал о терапии творческим самовыражением (ТТСБ). Сегодня представляем вниманию читателей завершающую часть статьи.

О некоторых созвучиях, несозвучиях психологических и других психотерапевтических методов — с методами клинической классической психотерапии (ККП). В том числе, при помощи пациентам в случаях неглубоких депрессий

Немало психотерапевтических созвучий возможно усмотреть у методов, приёмов ККП, прежде всего, с той психотерапией, которую принято считать в психологии истинной, т.е. «истинно научной», психотерапией. Многие психотерапевты, даже в России, убеждены в том, что научная психотерапия начинается лишь с открытий Зигмунда Фрейда. В самом деле, с Фрейда (с открытия психоанализа) начинается психологически-ориентированная (психологическая, теоретическая, концептуальная) психотерапия. Но естественно-научная серьёзная психотерапевтическая помощь существовала, развивалась и прежде в материнской клинической медицине, научном искусстве [19]. ККП — это научное искусство.

Клиническая классическая психотерапия (ККП), повторю, не была, не есть психотерапия научно-теоретическая. Это естественно-научная область, научное искусство, как и вся сегодняшняя клиническая (не теоретическая) медицина. ККП изучает, обобщает в своей работе клинику (клиническую картину), в которой природой записана организмическая самозащита от вредоносности (внешней и внутренней). Этой самозащите психотерапевт, как и хирург, способствует. Порою с высоким одухотворённым искусством. Это клиническая классическая гиппократова медицина.

Классики-клиницисты Эрнст Кречмер, Юрий Владимирович Каннабих, Семён Исидорович Консторум — вот самые крупные здесь психотерапевты.

Самобытный глубокий отечественный психолог-психотерапевт Фёдор Ефимович Василюк (1953–2017) поможет разобраться в этих дополняющих друг друга психотерапевтических подходах. Смолоду его знал, переписывались, дружески спорили. Василюк полагает [27], что именно Фрейд дал первый в мире «образец психотехнической системы» (психотерапевтическая практика как основа теории), а до него были всё только психологические теории, концепции. Собственная психологическая теория Василюка тоже вышла из его собственной практики (психотехнической системы). Если гипноз (внушение) был пассивным «рабством» пациента перед врачом, то последующая мировая история психологической психотерапии есть, по Василюку, «всё большее высвобождение личности (пациента — М.Б.) и задействование внутренних сил и активности пациента в терапевтическом процессе». В психоанализе Фрейда «уповаем» на «свободу сознания» («процесс осознания»), в психодраме Дж. Морено уповаем на «акт спонтанности» («свобода воли»). Со временем стали уповать на «механизм научения в бихевиоральной терапии» и на «процесс переживания в гуманистической психотерапии». «Понимающая психотерапия» Ф.Е. Василюка (первая наша (не «привозная») (Ф.Е Василюк)) психотехническая система (психологическая психотерапия) — также уповает на «процесс переживания», исходя из «личностно-центрированной психотерапии К. Роджерса и логотерапии В. Франкла». Но она не сводит «процесс переживания» к «испытыванию состояний», а «производит внутренние (в пациенте — М.Б.) психологические преобразования». «Процесс переживания» «мыслится как особая внутренняя деятельность личности, направленная на смысловое обогащение бытия». Уповая на это, психотерапевт осторожно помогает пациенту понять это. Так понимаю существо работы психотерапевта по Василюку. «…сама категория переживания была разработана понимающей психотерапией в ходе развития определенной психологической школы — Л.С. Выготского — А.Н. Леонтьева. Таким образом, понимающая психотерапия, и в особенности её психологическое ядро — теория переживания, локализуется в точке, где отечественная психологическая традиция встречается с экзистенциально-гуманистической линией развития психологии и психотерапии» [27, c. 170-172].

В психотехнической (психотерапевтической) системе Василюка «общий принцип психотерапевтического метода выражается категорией понимания, и конкретные базовые методы представляют собой разные виды понимания (майевтика, эмпатия, интерпретации и т.д.), поэтому с учётом помянутых исторических прецедентов данная система не просто может, а в каком-то смысле должна быть названа понимающей психотерапией» [27, c. 196].

Детальное глубинное осмысление изначально происходящего в психологии (не в клинике) психотерапевтического процесса в понимающей психотерапии для меня, видимо, так же трудно, как трудно было для Василюка в наших беседах осмысление психотерапевтического клиницизма, природности духа, порождённого природой и не свободного от её закономерностей, в «снятом виде». Дух при этом перестал быть природой. Трудно прочувствовать-постичь истинному психологу упование клинициста на природную защиту-работу души сообразно природному характеру пациента. Дело не в том, что у психолога и врача разное образование: психологическое и медицинское. Мы разные по психотерапевтической натуре своей: психологически-идеалистической и клинически-материалистической. Каждый из нас обречён серьёзно помогать своему кругу пациентов.

«Ключевой механизм, обеспечивающий психотерапевтический эффект (понимающей психотерапии — М.Б.), построен здесь на характерном различении боли и смысла боли». «Понимающая психотерапия видит свою задачу не в том, чтобы избавить человека от страдания, но в том, чтобы помочь ему в работе страдания. Применительно к проблеме боли, эта помощь состоит не столько в снижении интенсивности болевых ощущений, сколько в раскрытии того смыслового контекста, в котором боль обретает смысл». Но «чтобы эта работа осуществилась, необходимо ещё создать такие творческие, эстетические отношения, в которых терапевт и клиент станут соавторами психотерапевтического текста, разворачивающегося по законам эстетики, а не только психологии». То есть понимающая психотерапия идёт дальше «смысловой» терапии (логотерапии В. Франкла) и в том, что является ещё и «арт-терапией». Но «не в смысле использования специальных видов искусств как особых инструментов работы, а в смысле осуществления всего психотерапевтического процесса, как по его «материи», так и по композиции, по законам художественного произведения» [27, c. 195]. То есть, уточняю от себя, сама практика понимающей психотерапии построена по теоретически-научным законам, которым обычно уповают, прежде всего, пациенты с аутистическим складом души. Законам, истинно теоретическим, строгим и прекрасным, по которым работает не только теоретическая психология, но и всё истинно одухотворённо-теоретическое (символическое), обогащающее друг друга: психология, литературоведение, искусствознание и т.д. (в отличие от основанного на естественно-научном («клиническом», «земном») мироощущении для постижения литературы и искусства в духе Белинского и Стасова).

Вот как, к примеру, практически происходит помощь в понимающей психотерапии. В работе «Пережить горе» (1991) [26] Ф.Е. Василюк своим изящным теоретико-психологическим размышлением, опираясь и на прежних психологов, в том числе, на М.М. Бахтина, даёт свою единую теоретическую систему «нормального переживания горя» (с. 246). Конечно же, он, как истинный психолог, не опирается тут на природные характеры, на то, что каждый (и, в том числе, исследователь горя) переживает горе по-своему, по природе своей, сообразно полу, возрасту, устройству характера, а некоторые почти и не переживают. Исследователи, чувствующие-понимающие изначальность Духа, обычно, повторю, обходят природные характеры в их изначально природном душевно-телесном разнообразии. Так вот. Известные «фазы горя» Василюк толкует по-своему, иначе, нежели другие психологи, клиницисты. Фрейдовскую «парадигму “забвения”» он заменяет «парадигмой “памятования”» и в этом духе рассматривает «все ключевые феномены процесса переживания горя». Например, «ощущение нереальности происходящего, душевное онемение, бесчувственность» объясняет не как «защитное отрицание факта или значения смерти» (тогда бы горюющий был «поглощён» внешними событиями). Объясняет тем, что, наоборот, горюющий пребывает в это время вместе с умершим. Клиницист, понимающий, чувствующий естественно-научную клиническую родственность деперсонализации и дереализации (деперсонализационно-дереализационный синдром), видимо, с этим не согласится. Но какая духовная нежность и красота присутствует в этом василюковском объяснении! Как и во многих других его объяснениях. Особенно в сравнении с холодным фрейдовским толкованием: «С глаз долой — из сердца вон» (так словами Василюка толкуется защитная работа «идеального горя» по Фрейду (с. 231)).

Психотерапевт сопровождает горюющего от фазы к фазе, помогая понимать происходящее. Фаза шока, оцепенения с дереализацией (1): «меня нет с вами, я там, точнее, здесь с ним». Фаза поиска (2) — нереалистические «островки “встреч” с умершим, умершей» («сейчас позвоню ей по телефону»). Фаза острой душевной боли, пустоты, отчаяния, беспомощности (3) — «отрыв от образа любимого». В этот момент не просто происходит отделение, разрыв и уничтожение старой связи, как полагают все современные теории, но рождается новая связь. «Бывшее раздвоенным бытие соединяется здесь памятью, восстанавливается связь времён, и исчезает боль. Наблюдать из настоящего за двойником, действующим в прошлом, не больно». Уже смотрится на совершившееся « с эстетической установкой». Автор считает это «чрезвычайно важным» в «продуктивном переживании горя». «Эстетическая … установка способна видеть мир, не разлагая его на цели и средства, вне и без целей, без нужды моего вмешательства. Когда я любуюсь закатом, я не хочу в нём ничего менять, не сравниваю его с должным, не стремлюсь ничего достичь». На фазе «“остаточных толчков и реорганизации” (Дж. Тейтельбаум)» (4) «жизнь входит в свою колею», но могут быть «остаточные приступы горя» («как правило, длится в течение года»; прежние фазы продолжаются недели и дни) [26, c. 232–245]. В фазе «завершения» (5) «горюющему приходится порой преодолевать некоторые культурные барьеры, затрудняющие акт завершения (например, представление о том, что длительность скорби является мерой нашей любви к умершему). Смысл и задача горя в этой фазе состоит в том, чтобы образ умершего занял своё постоянное место в продолжающемся смысловом целом моей жизни (он может, например, стать символом доброты) и был закреплён во вневременном, целостном измерении бытия».

«Мне пришлось однажды работать с молодым маляром, потерявшим дочь во время армянского землетрясения. Когда наша беседа подходила к концу, я попросил его прикрыть глаза, вообразить перед собой мольберт с белым листом бумаги и подождать, пока на нём появится какой-то образ. Возник образ дома и погребального камня с зажжённой свечой. Вместе мы начинаем дорисовывать мысленную картину, и за домом появились горы, синее небо и яркое солнце. Я прошу сосредоточиться на солнце, рассмотреть, как падают его лучи И вот в вызванной воображением картине один из лучей солнца соединяется с пламенем погребальной свечи: символ умершей дочери соединяется с символом вечности. Теперь нужно найти средство отстраниться от этих образов. Таким средством служит рама, в которую отец мысленно помещает образ. Рама деревянная. Живой образ окончательно становится картиной памяти, и я прошу отца сжать эту воображаемую картину руками, присвоить, вобрать в себя и поместить её в своё сердце. Образ умершей дочери становится памятью — единственным средством примирить прошлое с настоящим» (с. 246–247).

Конечно, лучше бы вчитываться читателю не в мой цитатный пересказ работы Ф.Е. Василюка, а в каждое её слово.

Понимающая психотерапия Фёдора Василюка, повторю, первая российская психотехническая система, одухотворённая в своих подробностях, сложная, поистине деятельная. Она родственна своей самобытностью, человечностью особенно размышляющим россиянам. Психологическая благородная психотерапия, помогающая пониманием и чувствованием Добра и Красоты, она тяготеет к Православию. Созвучна отечественной клинической классической психотерапии, в том числе ТТСБ. Пациенты сами отыщут своё, то, что более им помогает.

Кстати, иногда меня спрашивают: что врач (не психолог, «ваш клиницист») может понимать в тонкой сложной психологии человека в сравнении с университетским психологом? Обычно отвечаю: то, что понимает в психологии человека, например, Чехов в сравнении с, например, Гессе. Для каждого своё. Психолог по природе своей, чувствующий изначальный Дух, правящий миром и кристаллизующийся в его душе в теориях и концепциях, в символической художественной Гармонии, и клиницист, чувствующий саморазвивающуюся Природу как источник Духа, Духа — даже в самых нежных, сложных своих движениях. Движениях, тоже порою по-своему бездонно художественных, проникнутых земной гармонией, добротой. Тут уместно вспомнить два способа самопсихотерапии горя — в рассказе Чехова «Враги» и в рассказе Набокова «Рождество» [21]. Психастенический способ и аутистический.

Как помогает горюющему психотерапевт-клиницист? Помогает — от клиники. Прежде всего, от личностной почвы в основе клиники. Горюющему циклоиду — иначе, чем психастенику или демонстративно-истерическому пациенту. Рассказывая, мягко подсказывая, как каждый из них выбирается из горя своей природой. Возможно, психолог, работающий методом-системой Василюка горюющему аутстического склада поможет основательнее. Но клиницист зато по-своему умело поможет и страдающему больному простонародного склада, и больному шизофренией, тоже потерявшему близкого человека. Вот рассказывает пациентка П. (экспедитор, синтонная личностная почва, остаточные явления энцефалита, фобический синдром), как помог ей по-своему клиницист Семён Исидорович Консторум, психотерапевт синтонного склада, когда у П. умерла близкая подруга. «Тут я бессилен помочь, — сказал он. — Горе будет терзать Вас около года, остро — полгода, потом побледнеет, а через год Вы помиритесь с горем. Забыть нельзя, а помириться с неизбежностью надо. Я понимаю Вас. У меня был любимый брат, я его обожал, и вот он заболел. Я терзался и ежедневно ждал телеграммы о его смерти. И однажды, придя домой, я нашёл эту телеграмму. Я не плакал, я окаменел. Была осень. Я должен был в этот вечер читать лекцию за городом. Я приехал к зданию, было ещё рано, я сел на лавочке в саду. Мимо шли весёлые студенты, и вдруг я почувствовал, что наступит время и я тоже умру — это будет так хорошо, легко, не страшно, — и я разрыдался. Я рыдал долго. И мне делалось всё легче и легче от сознания, что я не вечен. Вот и вы знайте, что и вы умрёте, и это будет естественно, без ваших ужасов». Через пять лет после этого Консторум умер. «И вот, стоя около дорогой могилы, осыпанной осенними астрами, я повторяю его золотые слова: “Вы тоже умрёте, и будет это совсем не страшно, а пока Вы стоите на двух ногах — падайте, но работайте”» [3, c. 725].

Консторум, видимо, клиническим опытом почувствовал-понял свою синтонную личностную родственность с пациенткой П. И утешил её, как утешил бы себя, уповая на синтонную-циклоидную характерологическую работу души. Удалось бы так же серьёзно помочь аутистическому пациенту в его горе? ТТСБ как бы подсказывает, кому и как возможно попробовать психотерапевтически помогать в его горе сообразно характеру горюющего. Как помогать, например, в соответствии с мироощущением, к которому природой своего характера предрасположен горюющий [7, c. 541–555]. В ТТСБ есть специальные лечебные занятия, посвящённые этой теме [13, 17, 18, 21, 46, 47].

Таким образом, клиницист во многих психологических психотерапевтических методах (в сущности, в серьёзной мере, «автобиографиях» их создателей) найдёт рабочее созвучие благодаря своей «вооружённости» природной характерологией, вообще клиницизмом.

ККП, неустанно развиваясь, углубляясь погружением в тонкости клиники, личностной почвы, не забывая и о древнем внушении, если оно, по клинике, основательно помогает и сегодня, — в сущности, живёт в Человечестве, уповая на самозащищающуюся, саморазвивающуюся Природу с её таинственно-непознаваемым могучим стремлением выжить, спасти Человечество. Если мы стихийной Природе во всём этом досадно не помешаем…

ККП (и ТТСБ в ней) — это, как выяснилось за долгие годы [4–7], серьёзная научно-художественная помощь средствами души психотерапевта — и страдающему тревогой учёному, и «простому человеку» в его депрессивных мучениях. Вот отрывок из размышлений самарского пенсионера Екатерины Алексеевны о ТТС (ТТСБ).

«ТТС — это путь, путь длиною в жизнь». «… я получаю “разрешение” быть талантливой, самобытной, счастливой, быть собой — становиться собой». «Из Москвы я привезла привычку писать идеи, стихи, афоризмы сразу в блокнот, который со мной и в дороге, и возле кровати. Бывает, несколько раз ночью встаю и записываю, и благодарна, что утром и вечером есть что перечитать, и день вроде бы прожит с пользой. И на душе становится мягче. Только каждодневное создание себя помогает раскрыться, расцвести душе». «Написанное, нарисованное, сфотографированное по-своему — это как ребёнок, даже если видишь недостатки, что-то не так профессионально — всё равно любишь, как своего ребёнка, что-то в душе рождается тёплое, светлое — вселенская любовь к этому миру, к себе. Это такие маленькие штрихи, вехи, которые позволяют цепляться за жизнь, жить и жить счастливой жизнью в этом мире здесь и сейчас. … Одиночество — грустный удел. Твои трубы звучат неустанно… И нет уже одиночества, и меня самого уже много… Для меня одиночество — это болезненный, тяжёлый груз — камень. И ТТС дала толчок к пониманию, что ты имеешь право быть собой, создавать свой мир, свой микрокосм». «Человек, который живёт по-своему, в то же время живёт для других — заражая своей самобытностью, своим трудолюбием, своим счастьем; и, конечно же, у него мистически появляется время, невероятные силы позаботиться о том, кто рядом». «Познавая людей через их характеры, познаёшь себя самого, создаёшь свой мир, осознаёшь свою силу во имя Добра». «В этом году приняли в Союз молодых художников» [50].

У ККП есть, конечно же, откровенные несозвучия, жизненные несогласия с психологическими (теоретическими) подходами. К примеру, Фрейд в работе «Печаль и меланхолия» (1917) убеждён в том, что чувство вины в меланхолии (депрессии) есть всегда бессознательные укоры любимому пациентом человеку, который не отвечает пациенту взаимностью. Вот горюющий и перенёс в себя этого любимого человека и упрекает, ругает, ненавидит его в глубине себя — его, а не себя [58]. Практически нет живых, человечных созвучий с когнитивной терапией депрессии Бэка, с рационально-эмотивной терапией депрессии Эллиса. Но с экзистенциальной терапией депрессии Виктора Франкла (терапией поиском смысла депрессии, логотерапией) это жизненное человечное созвучие есть. Когда, например, Франкл рассказывает (как сам в своё время слышал это во время выступления Франкла в Москве) свой известный случай помощи депрессивному врачу после смерти его жены. Врач пришёл в ужас, услышав от психотерапевта, что было бы с его женой, если б он сам умер прежде, чем его жена. Врач не мог и представить себе, как бы она ужасно мучилась. Смысл смерти жены, осознанный им благодаря психотерапевту, серьёзно смягчил его страдание. Смягчил благодаря созвучию психотерапевтического вопроса Франкла именно личности (характеру) пациента-врача. Притом что для Франкла Смысл есть «не осознанный в нас Бог».

Подобные «психотерапевтические» созвучия ККП с психологическими методами будут возникать тут и там в случаях жизненной, реалистической, даже реалистоподобной (не откровенно знаково-символической) психологической психотерапевтической помощи.

Кратко о других основных психотерапевтических, психологических воздействиях (методах и приёмах), об из созвучиях, несозвучиях с ККП — см. в другой моей работе [19].

О созвучии ККП с народными сказками

Народное психотерапевтическое творчество — драгоценная область помощи пациентам с депрессивными расстройствами. Созвучие с ККП здесь несомненно: в клинической картине и сегодняшних депрессивных пациентов обнаруживаются наши издревле типичные «сказочные» события и характеры. Обнаруживаются и в живописи, и в песнях. См. об этом лечебные занятия и очерки: 5, c. 415-417 (в соавторстве с А.А. Бурно); 8; 9; 13; 14; 21; 49.

Обычно русское народное творчество одухотворено Православием, мягко окрашенным язычеством. К сожалению, сказки других народов России — ещё не освоенная психотерапевтически область в ККП, ТТСБ.

Вот переживают пациенты в группе творческого самовыражения картину художника Николая Сергеевича Фомичёва (1902–1981) «Заговор от тоски». Вбирают картину в душу. Девушка давних времён, опустив руки в воду, просит реку-реченьку унести из неё, из девушки, сердечную тоску, «змею подколодную». Светлая «душа реки» уже схватила рукой эту змею и держит перед собою, уплывая, унося змею-тоску от девушки. Так рассказывал художник. Профессор-этнограф Ольга Владиславовна Белова поясняет, что здесь «присутствует и метафорический образ тоски-змеи, которая терзает человека, «въедается» в него, «высасывет» сердце». «Именно эту “змею подколодную” — тоску, болезнь, вражду — уносит прочь “душа реки”, к которой, обращены слова о помощи» [2, c. 31].

«Два Христа»

Татьяна Витальевна Орлова, онколог, психотерапевт, тоже мой диссертант (защита — 2012 г.), публикует из своей практики лечебное занятие «Два Христа» [47]. Глубокое и простое, важное для многих россиян психотерапевтическое постижение жизни и в полудомашней группе творческого самовыражения (ТТСБ). С пациентами обсуждается способность одних людей ощущать изначальность, первичность Духа по отношению к материи, а других — чувствовать материю, природу как источник Духа. «Идеалистами» и «материалистами» «каждого из нас сотворили Бог или Природа». «Российские материалисты в большинстве своём не слишком убеждённо-настойчивы в отстаивании своей личной правоты, часто сомневаются и не уверены в себе, склонны к самоукорению… Православие оказалось созвучным российскому национальному характеру своим призывом к сердечному милосердию, благодушному терпению бед и огорчений, а также своей реалистоподобностью (материалистоподобностью). … Учение Русской православной церкви легко ложится на душу российского человека-материалиста ещё и потому, что оно ощутимо для всех его органов чувств (лицезрение и позволение касаться икон, церковное пение, обоняние запаха ладана, всегдашняя возможность беседы со священником не через католическую решётку, а с глаза на глаз и т.д.)». «Русский Бог» почти материален и близок душе российского человека своим отеческим милосердием, трогающим сердце заступничеством перед Всевышним Его Матери и Святых Угодников Божиих, к которым россиянину часто душевно легче прибегнуть, чем к самому Христу. Это — как и в жизни у многих нас: страшась сурового отказа, просим попросить за нас человека, которого начальник любит и выполнит его просьбу». Многое прекрасное православное, созвучное русской душе, рассказывается, напоминается на этом занятии. И то, что «серьёзное несчастье или болезнь» человеком «переносится … без озлобления и отчаяния, то таким его отношением к испытанию изглаживается многое тяжёлое в семье», «является великой духовной заслугой больного и одновременно его даром своим близким».

«Если художник, будучи по природе своей души материалистом, пишет картину на религиозную тему, то он, независимо от своего желания, более явно проявляет земную ипостась Христа. … Если же у художника имеется врождённое ощущение первичности Духа, то у его Христа будет более проявлена Божественная составляющая с её знаками принадлежности к миру Духа — условностью изображения тела и окружающих предметов, их иероглифичностью, потаённой знаковостью». Это — иконы. А далее — «Спас» Рублёва и «Христос в пустыне» Крамского… Многим материалистам созвучно земное, человеческое изображение Христа Крамским в облике глубоко задумавшегося молодого человека перед важнейшим поворотом его судьбы — выходом на служение людям, с лицом утомлённым и печальным, может, с тайным сомнением в достаточности своих сил… На иконе Андрея Рублёва (ок. 1375/80–1428), причисленного Русской православной церковью к лику святых, мы видим изображение Христа без какого-либо точного знака его возраста или иной земной принадлежности. Он вообще изображён не слишком правильно с точки зрения анатомического строения человеческого тела. Подбородок, перетекающий в шею, а шея — в плечи, узкий и длинный, как прорезанный резцом, крючковатый нос, спутанная масса волос, едва намеченный рот, нечеловеческие глаза — отрешённые и всеведущие. Этот лик, подобно которому никогда не встретишь ни среди людей на улице, ни даже среди прихожан или служащих церкви, является иносказательным изображением — символом иного мира, мира Духа, о котором Рублёв, как можем понять, знает не понаслышке благодаря структуре своей души, но видит его своими внутренними глазами, ощущает его как подлинную реальность. Только человек с идеалистическим мироощущением, имеющий благодаря своему аутистическому (замкнуто-углублённому) характеру … природный дар ясно чувствовать мир Вечного и Бесконечного Духа, может так, совершенно иначе, чем Крамской, изобразить лик Спасителя» (с. 284–287).

Так бы переписывал и переписывал работу Орловой со всеми ещё новыми подробностями… Убеждён, что многих эта небольшая статья при неспешном чтении может мягко привести в Православие.

Граней созвучия одухотворённых методов клинической классической психотерапии с религиями немало [8, 13, 14, 46, 47, 59]. А.И. Яроцкий в подробной работе «Ценность религии с биологической точки зрения (1915) [63] полагал, что религия «есть нечто поддерживающее и увеличивающее силы человека в борьбе за жизнь» (с. 73).

Нередко в лекции о психотерапии депрессивных расстройств, говоря о счастии людей, природой своей предрасположенных к глубокой Вере, я напоминал «Молитву оптинских старцев»: «Господи, дай мне с душевным спокойствием встретить всё, что принесёт мне наступающий день. Дай мне всецело предаться воле Твоей святой. На всякий час сего дня во всём наставь и поддержи меня. Какие бы я ни получил известия в течение дня, научи меня принять их со спокойной душой и твёрдым убеждением, что на всё святая воля Твоя. Во всех словах и делах моих руководи моими мыслями и чувствами. Во всех непредвиденных случаях не дай мне забыть, что всё ниспослано Тобой. Научи меня прямо и разумно действовать с каждым членом семьи моей, никого не смущая и не огорчая. Господи, дай мне силу перенести утомление наступающего дня и все события в течение дня. Руководи моею волею и научи меня молиться, верить, надеяться, терпеть, прощать и любить. Аминь».

А люди, малопредрасположенные к Вере, но стремящиеся душой и работой к Добру, способны чувствовать духовное содержательное созвучие с Верой. И это тоже немало, это тоже своё, земное счастье. Счастье Дарвина и Чехова [7, с. 548–551; 21].

О резистентной тяжёлой, глубокой (психотической) депрессии ( только для сведения)

Из статьи П. Кильхгольца «Лечение резистентной депрессии путём внутривенного введения антидепрессантов» [41]: «Исследования, которые проводят учёные всего мира, показывают, что при эндогенных и психогенных формах депрессии ремиссии или заметное улучшение настроения больного могут быть достигнуты в результате комбинации фармакотерапии и психотерапии в 70–80% случаев. «20–30% эндогенных и психогенных депрессий, которые не поддаются комбинированной психотерапии, относят к рефрактерной, или резистентной, депрессии». «…терапевтическая стратегия при депрессии должна быть следующей: при подтверждении диагноза депрессии следует назначать антидепрессант в комбинации с психотерапией, если нет улучшения, нужно назначить другой антидепрессант в сочетании с психотерапией, если улучшения в психическом состоянии нет, то нужно перейти на внутривенное введение антидепрессантов и в случае необходимости внутривенную терапию сочетать с методом лишения сна или введения «предшественников» (о них шла речь выше) («препараты, являющиеся предшественниками серотонина» — М.Б.).Только после этого при наличии резистентности можно назначать ЭСТ (электросудорожную терапию — М.Б.)».

Из Образовательной программы по депрессивным расстройствам, редакция 2008 г. (Всемирная психиатрическая ассоциация). Перевод — в Московском НИИ психиатрии под ред.проф. В.Н. Краснова, М., 2010. «…применение курсовой психотерапии депрессии мало исследовано у пациентов с умеренной, тяжёлой или психотической депрессией», «курсовая психотерапия депрессии может быть дорогостоящей».

Возвращаясь к хронической неглубокой резистентной (тревожной, апатической, деперсонализационной и т.д.) непсихотической депрессии, вспомню, что несколькомесячные посещения групп творческого самовыражения в нашем методе (даже с редкими индивидуальными встречами и без лекарств — при отказе от них) давали заметное стойкое улучшение. Улучшение с душевным посветлением, надеждой, смыслом. И это улучшение впоследствии, после курса лечения, развивалось вместе с самостоятельным развитием метода в душе пациента (часто уже в стороне от амбулатории) [7, с. 555–583]. О психотерапии циклотимической депрессии см. — 3, с. 432–435.

В упорных случаях эндогенно-процессуальной непсихотической депрессии с патологическими сомнениями (обычно ипохондрического содержания) советую, по возможности, не жалея минут, выразительно дружески, врачебно размышляя вслух, объяснять пациенту, почему нет у него оснований думать-сомневаться о тяжёлой (смертельной) соматической болезни. Это именно сомнения, не навязчивости или бред. Как бы ни были нелепы эти сомнения (например, «лопнул мочевой пузырь») и ужасные страдания, соединённые с ними. Наши участливые врачебные неспешные разуверения могут порою успокаивать таких больных даже больше и мягче, нежели это делают лекарства. Хотя лекарственное лечение тут, конечно же, обязательно. Повторю. «Спасибо огромное!» — говорила мне тяжёлая пациентка всякий раз, когда мы заканчивали с ней по телефону наш разговор о её ипохондрических нелепостях. Эти слова благодарности за хотя бы временное успокоение сохранились в ней и уже после того, как эта сомневающаяся депрессия прошла. Подробнее — 3, с. 388–404.

О психотерапии психогенной депрессии — см. мой очерк «О тоскливом переживании смерти близкого человека [7, c. 269–271].

Итак, из упомянутого выше арсенала психотерапевтических методов, приёмов психотерапевт выбирает отвечающие клинической картине неглубокой депрессии. Или предлагает что-то своё. Не ломая природу пациента, с научным искусством, пытаемся помочь природе защищаться более совершенно от того, что причинено внешним (например, психогенным) или внутренним (эндогенным) вредоносным воздействием. Необходимо психологу, не стесняясь, почаще советоваться с опытным психиатром.

Помним и то, что иная терпимая душевная боль может помочь глубже постичь себя, своё жизненное предназначение и может быть неотделима от самого лечебного творчества. Страдавший терпимыми эндогенными депрессиями Паруйр Севак (о нём уже было выше) писал следующее. «Ведь пришлось бы нам плоховато жить, / Если б каждый был, как бычок, здоров, / И аптечно чист, / Словно мятный лист». «Ведь живая боль может помогать? / И сама ли боль причиняет вред / Или горсть пилюль, / Что едим, когда хотим уничтожить боль…» « Ведь по сути, спорить с болью / значит — морю спорить с солью! / Как же, как, друзья мои, / От самих себя удрать?» («Старые шрамы этого мира». Пер. с армянского Юнны Мориц).

Даже депрессии, которые трудно терпеть, хоть и мягкие, не есть злой зверь, которого следует охотнически убить или прогнать в лес. Это, повторю, досадное стихийное несовершенство душевно-природной защиты в ответ на внешние и внутренние повороты судьбы, на несчастья. Важно лекарством (временно обезболивающей «антидепрессантной повязкой») или, если возможно, жизненными психотерапевтическими приёмами попытаться поправить это душевно-телесное защитное несовершенство. Делается это средствами души психотерапевта, но не лобовой суггестивной или поведенческой атакой на депрессивную боль или другое переживание, а человечно-исподволь, из глубины нашей одушевляющей пациента работы. То есть, оживляя пациента с помощью врачебной сочувствующей доброты какими-то вышеупомянутыми методами, способами, личностно. Оживляя с научным искусством. Дабы пациент делался всё более собою, укрепляясь в своём «Я». Эта самособойность (отчётливое чувство своего «Я») есть подлинная защита от напастей, и в это чувство следует вживаться, освобождаясь от страдания. Депрессивный больной теряет в депрессии себя, обычно с робкой надеждой вернуться к себе. И если Природа не способна помочь ему без нас полечиться творчеством, как Дюреру или Левитану, Батюшкову и Рильке, то попробуем помочь сами и пациенту, и самой Природе. Помогаем природе пациента совершить что-то творческое, хотя бы самое скромное, по её и нашей подсказке. «Крамской мне ближе Врубеля» — это уже подсказка.

Заключение

Методы и приёмы из традиционного в России клинико-классического психотерапевтического направления, упомянутые здесь (подробнее и коротко), неплохо работают при неглубокой хронической депрессивности. В наше напряжённое время (с возвращением к российской самобытности) психотерапевтов-клиницистов мало, а тревожно-депрессивных пациентов много. Это, конечно, и сегодняшние ветераны боевых действий, и инвалиды боевых действий, нуждающиеся в психотерапевтической помощи, и, конечно же, их близкие. Психологи помогают им в поликлиниках по России, в «Домах Защитника Отечества» во многих городах. Как всюду там работать психологам?

Прежде всего, не сухо академически, а сердечно, по-домашнему — индивидуально и в группе. В психотерапевтических гостиных с чаем, растениями, слайдами, музыкой и т.п. [5, с.73–77, 447–454; 21].

С давних пор убеждён, что большинство тревожно-депрессивных российских пациентов не тянется ни к классическому психоанализу, ни к экзистенциальной, ни к западной когнитивно-поведенческой психотерапии. Это убеждение и тех знакомых мне отечественных психотерапевтов, которым пришлось помогать западным пациентам тоже. Больше доверия у россиян к своей, родной, задушевно-земной, реалистической (в нашем понимании) помощи [3–5, 7].

Чем возможно это объяснить? По-моему, прежде всего тем, что у наших тревожно-депрессивных пациентов в клинической картине страдания проглядывает, в основном, не западная прагматическая личностная почва, прорисовывающая всю клинику, а проглядывает личностно-российское. Давно известно, что основное в человеке, с чем работает психотерапевт, — это личность [40]. Российская личностная почва в большинстве случаев отличается широтой, великодушием, мужеством, теплотой-добротой, грустноватой задушевностью, смекалкой, островками дефензивности, жалостливости вместе с отвагой, нередкой склонностью к самобытному творчеству вместе с бесстрашием, виноватым переживанием страданий ближнего. Но нет западной строго-прагматической расчётливости, прогностической рассудочности. Есть склонность к некоторой неактивности, вяловатости в будничных, не вдохновляющих смыслом, необходимостью делах. Нет в большинстве случаев тщательно-кропотливой методичности, сосредоточенности-активности в невдохновляющей психотерапевтической работе «от начала и до конца» вместе с психотерапевтом. Нет склонности к когнитивно-поведенческим упражнениям, тренировкам с подсчётом процентов улучшения в дневниках. Не способствует наша натура психоаналитическим, экзистенциально-философским, духовно-символическим путешествиям во Вселенную своей души, постижению психоаналитических фигур, символов как истинной правды жизни. Но немало склонности к реалистическому самоанализу в толстовском и чеховском нравственном духе. У нас и психоанализ свой — реалистоподобный , иногда «народный». Эндогенно-процессуальные отечественные дефензивно-депрессивные пациенты также более тянутся к клинической классической психотерапии, а она им родственней. В нашей дефензивности сравнительно много переживания стыда перед теми, кому хуже, много особенно скрытого переживания своей вины. В моей памяти и записках множество психотерапевтических консультаций, замет с оценкой личностной почвы пациентов — по всей России, почти за полвека консультативной, лечебной, педагогической работы, не только в Москве, но и на ежегодных выездных месячных циклах усовершенствования врачей в разных городах страны.

В международной статье о предсмертных записках (Канада, Нидерланды, Россия, США) отмечено, что «один из шести протоколов кластера “непереносимая боль” в большей степени представлен в российских записках». И ещё важное: «…русские чаще сообщают об угрызениях совести (суперэго), то есть суицид расценивается как заслуженное наказание» [44].

Методы и приёмы, особенно отечественной, консторумской, клинической классической психотерапии, отмеченные выше, при умелой одухотворённой работе обычно выразительно смягчают хронические тревожно-депрессивные расстройства, а житейски-психогенные из них нередко излечивают раньше излечения временем.

Сужу обо всём этом из особенностей природной национальной души наших российских тревожно-депрессивных пациентов, расспрашивания о том, что лучше им помогает. Сужу из рабочего общения со многими нашими коллегами-слушателями.

Весьма существенным, если не главным, в нашей клинико-психотерапевтической работе является вдохновенно-творческий светлый, не легкомысленный настрой самого психотерапевта. Своей неповторимой индивидуальностью (иногда вместе с мягкой строгостью по необходимости) клинический классический психотерапевт уже при первой краткой встрече с пациентом вызывает в нём душевный подъём-надежду, оживляя его собственную индивидуальность, ответное чувство самособойности. Это ответное чувство в своём зародыше начинает свой путь в пациенте, приоткрывая желание следовать далее за психотерапевтом в светлый психотерапевтический мир — сообразно своему душевному складу.

Первая часть и список литературы. Вторая часть. Третья часть.

Все изображения приведены в образовательных целях. Список литературы опубликован в первой статье цикла. — прим. ред.