К психотерапии депрессивных расстройств. Часть 3

«Психологическая газета» продолжает публикацию материалов к лекциям, посвященным клинической классической психотерапии неглубоких депрессивных расстройств (для врачей и клинических психологов), которые доктор мед. наук, профессор Марк Евгеньевич Бурно читал в Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (РМАНПО), с сегодняшними добавлениями. Эти записи могут пригодиться, в том числе, коллегам для психотерапевтической помощи ветеранам и инвалидам боевых действий (в поликлиниках, Домах Защитника Отечества). Первая часть была посвящена клинике депрессивных расстройств. Вторая часть — описанию некоторых методов и приёмов клинической классической психотерапии (ККП) при лечении депрессивных расстройств. Об еще одном методе — ТТСБ — сегодня.

Л. Терапия творческим самовыражением М. Бурно (ТТСБ).

Подробно рассказано в источниках: 3–7, 12, 15, 20–25, 28–33, 43, 45–51, 54–57, 59, 66. Коротко — в очерке в «Психологической газете» [15]. Ещё короче, но с опорой на важные в сегодняшнее время боевых действий работы моих последователей — здесь.

Под руководством психотерапевта пациенты знакомятся с элементами психиатрии, характерологии, психотерапии, естествознания. Посильно изучают характеры ушедших из жизни известных художников, писателей, композиторов, учёных, характеры (нравы) животных, произведения искусства, литературы (исходя из характеров творцов). Происходит это в постоянном неназойливом творческом самовыражении (т.е. с постоянным поиском себя, созвучного себе). Происходит, в сущности, изучение своего характера среди других характеров, изучение своей депрессивности, прорисованной характером. Постепенно, опираясь особенно на созвучное себе в культуре и природе, обретается своё осмысленное, содержательное творческое посветление, вдохновение (от встречи с собою, неповторимым даже и в депрессивной туманной неопределённости). Посветление теснит обезличивающую депрессивность. Открывается: так много великого в истории духовной культуры создано депрессивными, неуверенными в себе, страдающими людьми, отчётливее видятся свои природные душевные творческие особенности (даже «творческие» расстройства, своя и иная личностная почва). Это, в сущности, развитие в методе психотерапевтического клиницизма: углублённое постижение вместе с психотерапевтом своего, самолечебного (в основе своей) тревожно-депрессивного расстройства, ценностей своей личности (характера) и, значит, своей жизненной дороги во имя добра.

Кому и как может помочь ТТСБ? О показаниях к различным вариантам метода см. в работе — 15. Здесь сосредоточимся на сегодняшнем дне.

Метод сегодня показан, прежде всего, пациентам с хроническими тревожно-депрессивными дефензивными переживаниями (в т.ч. ветеранам с хроническим ПТСР, показан и ветеранам с увечьями). Суть метода состоит в том, что помогаем страдающим постичь-почувствовать в светлом, мягком разнообразном творческом самовыражении природные особенности-основы своей души, характера, неповторимой личности — для того чтобы содействовать саморазвивающейся стихийной природе в её глубинной организмической самозащите, в её разнообразных приспособлениях к внешней и внутренней вредоносности. Метод способствует тому, чтобы, понимая происходящее с тобою и рядом с тобою, помогать Природе как источнику Духа выживать — сообразно своим природно-духовным особенностям. Выживать, выбираться из депрессивности несравненно легче по осознанным ступенькам своего повторяемого в других людях характера, своей природной самозащиты (в её естественно-научном понимании). Порою стихийную природу приходится психотерапевтически (как и лекарственно) мягко, человечески, благодарно поправлять, обогащать в её самозащите, приспособлении. Так, например, поправляем защитно-природное депрессивное душевное болезненно обезличивающее онемение (анестезию, деперсонализацию) при ПТСР оживлением души (различными способами) в творческом самовыражении, вдохновении. Обретённое со временем целительное содержательное (со Смыслом, с пониманием характеров, доброжелательностью к людям) творческое вдохновение, в отличие от самого характера, — неповторимо как личностное. Но спасительным переживанием этой одухотворённой личностной неповторимости помогает проникнуться именно повторимое в психотерапевтически изучаемых природных характерах, душевных расстройствах (элементы клиники). Это важно ещё отчётливее разъяснить. Постижение природных характеров — постижение повторимого. Но характеры — это ступеньки в неповторимую личность. Так, например, каждый человек с тревожно-сомневающимся характером личностно неповторим. Сообразно неповторимым бесконечным особенностям своего тревожно-сомневающегося характера, полу, возрасту, национальности, обстоятельствам жизни. Это всё, повторяю, ступеньки (большие и малые), ступеньки в личность, неповторимую, как и возможные во многих случаях нравственное личностное творческое вдохновение, освещающее человека Смыслом служения добру, своё предназначение на своей жизненной дороге. Но стержневой психотерапевтической основой в естественно-научной ТТСБ являются характерологические ступеньки в это творческое вдохновение. Даже порою ступеньки эти не обязательно в истинно научном толковании, а в толковании, к примеру, сказочном (в помощи тяжёлым инвалидам, детям).

Тревожная Осина, застенчиво-нежная Берёза, напряжённо-авторитарный Дуб, ленивая, равнодушная Жаба, прыткая Ящерица-проныра, демонстративно-хитрющая Лиса из народной сказки и т.д. Без характеров (в широком понимании) нет истинного постижения-чувства своего мироощущения: материалистического, идеалистического (в том числе, религиозного), смешанного. Нет отчётливо ясной убеждённости в том, что всё это (кроме зла, безнравственности) полноценно, необходимо Человечеству для разных человеческих дел, для выживания. Нет в аморфной, неопределённой депрессивности уверенной, сообразной твоей натуре, дороги, тропы в твоей болезненной, туманной жизни, нет своего предназначения, общественной пользы, Смысла. Характер — не бирка-этикетка, а лишь рабочий ориентир, необходимый для нас. Нет нравственных и безнравственных характеров. Есть лишь нравственные, безнравственные и «всего понемножку» живые, полнокровные люди.

Метод помогает обрести свой особенный путь Добра. Путь, сообразный твоей натуре, твоей судьбе, случившемуся с тобой (даже очень серьёзному увечью). Путь служения какому-то своему делу, путь доброжелательства, а может, любви к людям. Учимся, прежде чем дурно говорить о человеке, — повспоминать, как конкретно помогло мне в жизни, хотя бы в малом, общение с этим человеком. Хотя бы когда-то. Даже неглубокое знание характеров может серьёзно помочь что-то простить, что-то благодарно оценить. О характерах людей — см. 7. Коротко — 49, с. 97–105.

Практика: индивидуальные встречи с пациентом, домашнее заданное творчество, дружная группа творческого самовыражения в полудомашней гостиной за чаем и слайдами. С музыкой и, может быть, тихими песнями.

Конкретные методики (лечебные занятия).

1. Терапия созданием творческих произведений.
2. Терапия творческим общением с природой.
3. Терапия творческим общением с литературой, искусством, наукой.
4. Терапия творческим коллекционированием.
5. Терапия проникновенно-творческим погружением в прошлое.
6. Терапия творческим ведением дневников и записных книжек.
7. Терапия творческой перепиской друг с другом и психотерапевтом.
8. Терапия творческими путешествиями.
9. Терапия творческим поиском одухотворённости в повседневном.
10. Терапия исполнительским творчеством.

Слово «творческий» здесь повсюду означает вдохновенный поиск своей душевной уникальности, своего характера во всяком таком деле — для своей повседневной жизни. Так, например, «творческое общение с художественной литературой» означает здесь невольное сравнение характера писателя (характера, проступающего в художественном произведении) с собственным характером. Для поиска (чувствования, понимания) себя — в созвучии, несозвучии. Синтонный характер Пушкина, аутистический характер Лермонтова, психастенический характер Чехова и т.д.

8–12 человек в группе. Двухчасовое занятие (раз в неделю) в психотерапевтической гостиной. Часовые индивидуальные беседы с пациентами — по обстоятельствам, в зависимости от тяжести депрессивного состояния (ипохондрических переживаний, страхов и т. д.).

Долгосрочная ТТСБ (курс) — 2–5 лет, краткосрочная — от 2-х недель до 4-х месяцев.

Достаточно высокая терапевтическая эффективность ТТСБ (без лекарств или с малыми дозами, назначаемыми психиатром-консультантом) состоит в обретении творческого стиля жизни. Это — способность пациента выводить себя творческими занятиями из «дурного» состояния для жизни со светлым содержательным смыслом в душе или хотя бы с твёрдой надеждой на скорое посветление. Стойкие ремиссии, малообратимые компенсации.

ТТСБ противопоказана в случаях депрессивных расстройств со стремлением к самоубийству (например, из-за усугубления тоски среди «счастливых» людей в психотерапевтической гостиной). Профессором Валерием Витальевичем Васильевым (Ижевск), однако, разработан вариант ТТСБ (ТТС) для профилактики суицидов (вне остроты страдания) [15, 22–25, 48].

Из работы В.В. Васильева: «Таким образом, частота суицидов среди пациенток с расстройствами шизофренического спектра, получавших ТТС, была более чем в шесть раз ниже, чем среди пациенток с аналогичными расстройствами, не получавших никакой психотерапии, причём различие это оказалось статистически достоверным (p меньше 0,01). Данный результат подтверждает достаточно высокую эффективность ТТС в качестве метода профилактики суицидального поведения у женщин, страдающих расстройствами шизофренического спектра» [ 23, с. 48].

Из другой работы В.В. Васильева [22, с. 35–36]: «Метод ТТС достаточно эффективен при любых формах расстройств шизофренического спектра, но особенно высока его эффективность при лечении пациентов, страдающих шизоаффективными расстройствами». «…при приступообразно-прогредиентном (шубообразном) типе их течения». «В заключение хотелось бы отметить, что исходя из вышесказанного, представляется целесообразным рассмотреть вопрос о включении психотерапевтического метода ТТС в утверждаемые Министерством здравоохранения РФ официальные протоколы ведения пациентов с шизофренией и другими расстройствами шизофренического спектра».

См. также о применении ТТСБ при депрессиях — 7, с. 555–583; 48, с. 401–402.

В последние годы вышли работы психиатра-психотерапевта, реабилитолога, канд. мед. наук Татьяны Евгеньевны Гоголевич (Тольятти) о помощи (ТТСБ) самоотверженным врачам из «красной зоны», перенёсшим COVID-19. Т.Е. Гоголевич применяла свой краткосрочный курс ТТСБ в первую и вторую волны пандемии [29–30].

Первая группа врачей. «В переживаниях пациентов-врачей видим ощущение ужаса столкновения со страданием и смертью в невиданных масштабах, огромную усталость, сознание своего бессилия, стирание собственных личностных границ. Очевиден ведущий защитный психологический механизм в виде деперсонализации у всех пациентов. В ходе ТТСБ выявились стремление пациентов-врачей вернуться к себе самому, осмыслить происходящее, почувствовать смысл и ценность своего труда, понять чувства своих тяжёлых пациентов через характерологию (пациенты-врачи составили схему отношения к болезни и смерти, суть психологической защиты в зависимости от характера, опираясь на собственный опыт). Одухотворённая атмосфера занятий, самопознание через творчество, переживание состояния вдохновения, беседы единомышленников и взаимная поддержка обусловили возвращение к себе, обретение внутренней силы, смысла в жизненной борьбе. «Глоток свежего воздуха» — так отзывались пациенты о наших группах».

Вторая группа врачей, вторая волна пандемии, «более масштабная». Мягче деперсонализация, выраженнее астения, тревога, депрессия. «Как и в первой группе, пациенты-врачи отмечают необходимость такого рода групп, их преимущество перед беседами с психологами, работающими в отделениях» [29, с. 66–67]. Работы Т.Е. Гоголевич достойны внимательного и благодарного изучения.

Противопоказано применение ТТСБ и при явных попытках нездорового осуждающего людей распространения пациентом своего знакомства с характерами «на всех вокруг». При неисправимом стремлении «щеголять» психиатрическими терминами вместо общечеловеческих названий («шизоид» — вместо «замкнуто-углублённый» и т.д.).

Пациентам с напряжённой агрессивностью, подозрительностью, с истерическими характерологическими эгоцентрическими расстройствами метод редко помогает.

Из краткосрочных вариантов ТТСБ моих последователей — для психотерапевтической работы с инвалидами. Всё это может пригодиться для нынешней помощи инвалидам боевых действий.

В 1998 г. Т.Е. Гоголевич была защищена в Москве кандидатская диссертация «Краткосрочная терапия творческим самовыражением пациентов с шизоидной и психастенической психопатиями в стадии декомпенсации». Диссертация опубликована книгой [28]. Этими основательными яркими врачебными занятиями и размышлениями создан и внедрён в практику один из вариантов метода ТТСБ. В 2002 г. Т.Е. Гоголевич в Тольяттинском психоневрологическом диспансере с целью «улучшения социальной адаптации пациентов-инвалидов и обретения ими творческого смысла жизни», с целью «дальнейшей разработки краткосрочного клинико-психотерапевтического варианта психотерапии самовыражением в процессе работы кабинета реабилитации» приспосабливает свой вариант ТТСБ и как «Программу психотерапевтической реабилитации инвалидов», включающую в себя «коррекционную фармакотерапию» «лишь в минимальных дозах, малыми курсами по необходимости».

Привожу выдержки из этой программы, рассчитанной на психиатрических инвалидов (в том числе, по причине органического заболевания головного мозга, инвалидов с тяжёлыми декомпенсациями при различных расстройствах личности).

На 1-ом занятии пациенты — члены группы знакомились друг с другом. А также с аутистическим (идеалистическим) и реалистическим (материалистическим) мироощущениями. В располагающей к беседе обстановке вниманию группы предлагались парами образцы аутистической и реалистической живописи, литературы, философии, музыки: например, слайды аутистических художников (А. Матисс, А. Модильяни, П. Пикассо) и реалистических (Рафаэль, О. Кипренский, И. Шишкин), отрывки из аутистических литературных произведений (Г. Гессе, М. Пруст, К. Паустовский) и реалистических (Ф. Рабле, В. Гюго, А. Чехов), примеры идеалистического (Платон, Гегель, Шопенгауер, Кант, Беркли, Ясперс) и реалистического (Эпикур, Демокрит, Галилей, Леонардо да Винчи, Дидро, Герцен, Чернышевский) философских мировоззрений, аутистическую (Бах, Бетховен) и реалистическую (Моцарт) музыку. При этом пациентам показывалось, сколь разным может быть реалистическое искусство (психастенические Чехов и К. Моне, синтонные Бальзак и Рафаэль, авторитарные Салтыков-Щедрин и Саврасов, демонстративные И. Северянин и К. Брюллов). Члены группы выбирали из предложенного наиболее созвучное себе, и, по возможности, объясняли, чем это созвучно; при этом психотерапевтом подчёркивались реплики самих пациентов, обративших внимание на особенности аутистических и реалистических произведений (нежную, тревожно-глубокую тонкость красок К. Моне и чеховского слога, тяжеловесную напряжённость Саврасова и Салтыкова-Щедрина, уютную сочность синтонных авторов и т.д.).

Особое внимание на первом занятии (с целью наглядной демонстрации существования двух мироощущений — реалистического и идеалистического) уделялось основному вопросу философии — вопросу об отношении идеального, духовного к материальному, к природе. Высказывание по данному вопросу каждого члена группы иллюстративно комментировалось психотерапевтом, предлагавшим вниманию группы отрывки схожих философских классических взглядов, показывающих, что пациент не одинок в своей точке зрения.

Практика показала, что философские примеры были ближе аутистическим натурам, в то время как психастеники лучше усваивали тему на примерах литературы и живописи. Сам факт этого различного восприятия давал возможность членам группы почувствовать разницу между аутистическими и реалистическими переживаниями и мироощущением».

С 3-го по 7-ое занятия проходили по общему плану: 1) рассказ о разбираемом характерологическом радикале; 2) рассказ пациента или гостя группы, иллюстрирующий конкретным примером разбираемый характер; 3) обсуждение разбираемого характерологического радикала (психотерапевт задаёт вопросы по сути обсуждаемого характера, члены группы и гости по очереди высказывают своё мнение); 4) психотерапевт отвечает на вопросы группы о разбираемом характере. … сообразно разбираемому характерологическому радикалу гостиная оформлялась — «демонстративно», «психастенически», «аутистически» и т.д.».

Психиатр-психотерапевт Кирилл Евгеньевич Горелов (Москва), наш бывший клинический ординатор, создаёт клинически-одухотворённые социально-реабилитационные амбулаторные варианты, приёмы метода (ТТСБ) в психиатрии [31–33, 65]. Вот одно из описаний из работы К.Е. Горелова [32]: «Постепенно В. (эндогенно-процессуальный дефект личности, фотограф до инвалидности — М.Б.) всё больше втягивался в психотерапевтическую практику. Всё больше целительно удостоверялся в востребованности своих, пусть малых, занятий, умений; в ценности, наличии смысла своей жизни, общественной пользе для других людей. Так, стал помогать тем, кому «ещё хуже, ещё тяжелее». Например, соседке по дому, болеющей неизлечимым онкологическим заболеванием. Поддерживая посильно психологически и физически. Стал помогать ей делать домашнюю уборку, покупать и приносить продукты. Душевно посветлял, радовал её тем, что показывал и дарил свои пейзажные фотографии «родных мест», Кузьминского лесопарка (рядом с которым прошли годы детства, юности обоих). Иногда фотографировал её и позже дарил понравившиеся портретные снимки: «Подарил … и денег не взял, что же буду брать с больного человека…»

Показывал, уже на нашей психотерапевтической встрече, «докладывая» о проделанной работе, серию фотоснимков, на которых был запечатлен процесс постепенного преображения тяжелобольного человека (когда помогал ей выходить на прогулки).

Скромное жилище, комната с выцветшими обоями. Женщина смотрится в зеркало, постепенно приводит в порядок причёску, делает скромный макияж, постепенно скрывающий следы изнуряющего неизлечимого заболевания, и, наконец, выходит на улицу, на солнечный свет после долгого квартирного затворничества. И мимика печали, безнадёжности, боли на её лице постепенно сменяется улыбкой, покоем. По этическим причинам данные фотографии предоставить к показу мы не можем» [32, c. 51].

Специалист по социальной работе Кира Вадимовна Тельминова (Новокузнецк) [55, 56], автор варианта ТТСБ для инвалидов с ограниченными физическими возможностями, рассматривает, «с точки зрения социальной адаптации, в методе ТТСБ … два принципиальных аспекта: (I) принятие инаковости и (II) творческое самовыражение» [56, с. 95].

Принятие инаковости (инвалидности) — ограниченная «способность жить сообразно своему характеру, своей внешности». «Работу с образом» («работу по принятию своей внешности») «возможно осуществлять в рамках метода ТТСБ» [55, c. 6] таким образом: «… изучение и принятие своего характера может иметь продолжение в принятии своего внешнего образа, своего тела» («индивидуальная работа с зеркалом, с видеокамерой, включающая смену образов, принятие своих физических особенностей»). «Это может быть своеобразным продолжением занятий (домашним заданием) по ТТСБ, когда у клиента уже имеется определённая система знаний о характерах, когда человек начинает «приходить к светлому переживанию своей уникальности, ощущению силы своей слабости» (Бурно М.Е., 2011). Так, «участница группы по ТТСБ» рассказывает следующее. «Я начала записывать себя на камеру, изменяя внешний вид, примеряя разные одежды, нанося различный грим и примеряя разные парики; я как бы пряталась за не свою внешность». Во время этой «своей «игры» я, становясь спокойней, начала к своей внешности относиться более спокойно и даже позитивно, мне стал ближе собственно мой образ, естественный. Меняя образы, я как бы примеряла и различные характеры. И когда я наконец-то дошла до своего естественного образа, я поняла, как верно вписан именно мой характер в мой образ; что если я чувствую себя спокойно, ДЦП не то что отступает, его проявления становятся не столь болезненными, режущими взгляд. … То есть, становясь собой, я становлюсь, в каком-то смысле, здоровее физически. У меня появилась уверенность в своей внешности. Да, ДЦП, иногда напряжение, спастика, но это Я! Это очень сильное ощущение — примирение со своим отражением. В какой-то степени это был мой индивидуальный способ самовыражения» [55, с. 7].

Творческое самовыражение. Изучение характеров писателей, художников, музыкантов с попытками найти созвучное себе. «Так, девушка с явно выраженным тревожно-сомневающимся радикалом одной из первых вызвалась провести занятие о любимых музыкантах. Анализируя проведённое занятие, девушка сказала, что почувствовала равнодушие группы к показанным видео-отрывкам, однако это равнодушие не изменило её отношение к данной музыке. Описанный эпизод, по нашему мнению, указывает на то, что происшедшая встреча со собой (без кавычек, со собой, со своим миром, выраженным в музыке), может быть, впервые оказалась для личности важнее «тревожного засилья мысли (анализа) над чувством (непосредственным чувственным переживанием). Таких целительных встреч и открытий немало происходило в ходе группы по методу ТТСБ». «Ситуация инвалидности приводит личность в состояние раздробленности, повышенной личностной и ситуационной тревожности». ТТСБ смягчает тревогу. «В частности, даже индивидуально, характерологически верно подобранная музыка способна создавать особый мир, в котором личность через творческое сопереживание, слушание может начать принимать себя, осознавать себя не инвалидом, а целостной личностью, способной к адаптации и творческому самопроявлению» [56, с. 95–96].

Психиатр-психотерапевт, канд. мед. наук, доцент Инга Юрьевна Калмыкова (Москва). Тоже мой диссертант (защита — в 2010 г.) — автор варианта ТТСБ для тяжёлых больных шизофренией вне острой психотики. Больных, среди которых немало инвалидов. Это — «Терапия творческим самовыражением и повышение (посветление) качества душевной жизни больных шубообразной шизофренией вне шуба» (краткосрочный стандартный вариант ТТСБ для работы с больными шубообразной шизофренией, близкой к параноидной, в их неполной депрессивно-неврозоподобной ремиссии с переживанием своей изменённости, неполноценности). Вариант помогает больным «в разнообразном творческом самовыражении посильно изучить особенности своего душевного состояния (изучение характеров, характерологических радикалов, клиники, патографии, способов творческого освобождения от тревожно-депрессивной напряжённости и т.д.) в сравнении с душевными особенностями других людей (в том числе известных своим творчеством, воспоминаниями о них художников, писателей, учёных прошлого, более или менее выразительно обнаруживавших эти свои шизофренические особенности в творчестве). Всё это целительно в высоком смысле, даже для тяжёлых больных, помогая душевно собраться и осветиться внутренне ценностью, смыслом бытия. Речь тут, в ТТСБ, идёт чаще не об абстрактном Смысле-Боге, а о переживании смысла в широком понимании. В том числе и в понимании смысла своего земного существования, сообразного своей природе на своём жизненном пути. Если природа пациента оказывается чуткой к религиозным переживаниям, то смысл может переживаться в душе как изначально Божественное и всё же обычно свое — свое чувство Бога, даже абстрактного, свой путь к Богу».

Далее рассказывается о сложных особенностях работы по своему варианту метода (ТТСБ) с этими тяжёлыми пациентами [43, c. 109–110].

Канд. мед. наук, тоже доцент нашей кафедры, Людмила Васильевна Махновская (Москва) в диссертации о своём краткосрочном варианте ТТСБ пациентов с хроническими депрессивно-деперсонализационными расстройствами (2003 г.) рассказывает, как приходится подробно, не торопясь, погружаясь в историю духовной культуры, объяснять пациентам тонкости их переживаний. Это необходимо делать, иначе они депрессивно запутываются в своих страданиях.

Ведь болезненная деперсонализация (обычно вместе с дереализацией) это тягостное переживание чувства неестественности своего эмоционального (в основном эмоционального) «Я». И это не только чувство личностного онемения, анестетической обезличенности, но порою и чувство не своего, тоже тягостного, возбуждения-раздражения, как бы наблюдаемого мыслью, самим собою сбоку. Пациенты «знакомятся с жизнью и творчеством известных писателей, художников, философов», которые переживали подобное. «Рассматриваются возможности творческой «переплавки» деперсонализации». Например, «читаются фрагменты … дневниковых записей» Анри Амиеля. «Пациенты обращают внимание на то, как … Амиель переосмысливает свои деперсонализационные переживания в нравственно-философском ключе, придавая “нравственный смысл своим страданиям”». Художники Моне и Ренуар. «Картины Моне проникнуты мягкой тревожной психастенической деперсонализационностью. Это чувствуется в нечёткости, некоторой условности изображения (где не так важны детали, а важно целое), лишённой, однако, аутистической символики, чувствуется в нежной пастельности красок. … полотна Ренуара наполнены яркими сочными тонами, в них ощущается естественность и полнокровность чувства». На занятиях рассматривались и «некоторые аспекты художественно-философского творчества Г. Гессе, С. Кьеркегора, Ж.-П. Сартра, А. Камю». А ещё Чехов, Набоков. В процессе психотерапии такого рода «снижается выраженность деперсонализационных расстройств», достигается «личностная экзистенциальная ремиссия, когда у пациента вырабатывается творческий стиль жизни с чувством радости, осмысленности своего существования сквозь болезнь» [43, с. 94, 100].

Помнится, на защите диссертации Л.В. Махновской один из учёных усомнился в том, стоит ли практическому врачу в психотерапевтической работе с пациентами входить в такие философски-художественные тонкости, не все врачи это смогут. Мне пришлось тогда как научному руководителю аспиранта спросить Учёный совет, отказываются ли, например, от явно облегчающей состояние больного сложной хирургической операции, если не каждый врач может её выполнить.

Хотя вариант ТТСБ Л.В. Махновской показан, в основном, для шизотипических пациентов, подобные стойкие мучительные деперсонализационно-дереализационные расстройства, как известно, нередко встречаются и при хронической ПТСР.

Из варианта ТТСБ канд. мед. наук, доцента Светланы Владимировны Некрасовой (Москва), созданного ещё раньше и предназначенного для клинически иных шизотипических больных с дефензивностью (1999 г.), — предполагаю, серьёзно помогут вообще тревожно-депрессивным пациентам (в том числе, с хроническим ПТСР) некоторые авторские самобытные приёмы работы с деперсонализацией. Это, например, советы пациенту делать что-либо механическое, не творческое, если творчество лишь напрягает. Когда же состояние получше, «учиться замечать свои эмоциональные впечатления, как положительные, так и отрицательные, в обычной жизни, чтобы убеждаться в сохранной способности чувствовать, сопереживать. Моменты, связанные со сказочно ярким, остро-эмоциональным восприятием, можно фотографировать, описывать, чтобы возвращаться к ним при ухудшении состояния» [43, с. 80].

В случаях депрессивных расстройств, исходящих из семейных конфликтов по причине недостаточного понимания характеров друг друга, могут помочь в общей ткани метода (ТТСБ) и приёмы из его варианта, посвящённого семейным конфликтам. Это работы первого моего диссертанта канд. мед. наук Надежды Леонидовны Зуйковой (Москва) [43, с. 51–80].

Канд. мед. наук, доцент Анна Станиславовна Иговская (Москва) в диссертационном варианте метода (ТТСБ) о помощи при депрессивно-ипохондрических расстройствах (защита — 2011 г.) рассказывает об ипохондриках с разными болезненными характерами [43, с. 166–195]. «Неразделимо с … задачей познания характеров людей и своего собственного характера для более мирной и плодотворной жизни вместе с людьми — познание собственных характерологических особенностей в разнообразном творчестве (по-своему готовить, вышивать, общаться с мужем, детьми, писать письма и т.д.) с обретением стойкого творческого вдохновения, ослабляющего, теснящего ипохондрии, запирающего их на ключ в глубоком подвале бессознательного вместе с другими тревогами и страхами» [43, с. 184]. Диссертация вышла книгой [36].

Психиатр-психотерапевт, психолог Ирина Петровна Маркова (Самара) публикует свой краткосрочный вариант ТТСБ для психосоматических пациентов [45, с. 78–89]. И.П. Маркова, в частности, советует больным, склонным к тревожным сомнениям, «“выписывать” свои переживания, настроение с возможным дальнейшим анализом их. Предлагаем записывать впечатления от прогулки, пребывания на природе, воспоминания из детства. Такие записи не только позволяют смягчить тревожные, депрессивные, тоскливые переживания, но и стать понятнее себе, восстановить чувство “нахождения в реальности”». «Разъясняем, что в процессе наблюдения за природой, поиска близкого в природном камне или растении, созвучного в картине, музыкальном произведении, в размышлении о своём отношении к окружающему происходит творческая работа души с прояснением своего мироощущения. Именно в моменты переживания своего природного вдохновения в головном мозге формируются участки положительного возбуждения, запускающие далее целительную работу во всём организме. Обращаем внимание на то, что в природе одновременно растворены абсолютно все характеры, все настроения, все состояния. Именно поэтому, общаясь с природой, мы обязательно находим созвучное себе, чувствуем в слиянии с природой своё, самособойное, становимся более самими собой. А в этом и заключается целебное воздействие» [45, с. 82–83]. Это есть очень важное место, положение в терапии творческим общением с природой (в ТТСБ). Впервые, сколько могу судить, об этом классически рассказала медицинский психолог, тонкий клиницист в душе, психолог-психотерапевт Елена Александровна Добролюбова (1997) (Москва). «Мучительное настроение порой не позволяет снять книгу с полки, искать, ждать интересное, близкое по радио, телевизору, на кассете. Советую своим сложным дефензивным пациентам войти в Природу, она поистине психотерапевтическая лечебница, важно просто войти в неё, доверяя ей. Надёжно проверено, что человека — с любым складом души — она мягко повернёт к его началу — приятно окунёт в детство, «заразит» своей бестревожностью», не осудит, не заставит подозревать двойное дно, — значит, оживит чувства … Они дадут силы выбирать, искать себя, своё «я» дальше. Природа содержит намёки на все типы человеческих характеров. Она сразу ненавязчиво предлагает характерологическое зеркальце тревожной, депрессивной, потерявшейся, потерявшей лик душе, бездонная Её Индивидуальность прорисовывает твою духовную особенность. Так, «полифонисту» (пациенту с шизотипическим расстройством), отразившись в древней юной иве, с улыбкой предположив демонстративный радикал в застенчивом ландыше, задумавшись о степени вероятности соединения в себе тревожных сомнений реалистической берёзы и Гармонии-Закона аутистической сосны, убедившись в не изменяющей поддержке Праматери, переспросив путь, определённый Ею, окрепнув в свободе нестандартности, легче вернуться на главную творческую дорогу. Поэтому называю Природу психотерапевтической скорой помощью» [49, с. 597–598].

Канд. мед. наук Гузель Ринатовна Мухаметзянова, психиатр, психиатр-нарколог, психотерапевт (Туймазы, Башкортостан). Диссертационный вариант ТТСБ для помощи больным шизотипическим расстройством, осложнённым алкоголизмом. Вхождению в алкогольную зависимость, в запои здесь способствуют особые разлаженно-депрессивные наплывы. Такое делает больных лишь несколько похожими на других разнообразных депрессивных пациентов, «помогающих» себе выпивкой. Но шизотипические алкоголики с нередкими приступами импульсивной (мимовольной) выпивки, а то и зловеще самоубийственной, требуют особого, осторожного подхода, лечения с участием психиатра, психиатра-нарколога. Здесь и немало опасных для жизни соматических осложнений в глубоких запоях. Подробности дифференциальной диагностики и психотерапевтической работы по нашему методу (ТТСБ) с шизотипическими алкоголиками см. у Г.Р. Мухаметзяновой [43, с. 129–165]. Пусть это будет непременно совместная помощь психиатра и психотерапевта.

Психотерапевт Любовь Александровна Тарасенко (Москва). Редкий одухотворённо-терпеливый практический врач. Бралась с тёплой охотой за пациентов, от которых коллеги обычно отказываются: ничем-де тут не поможешь. Пытаться работать с такими больными, в самом деле, возможно только индивидуально, тщательно-подробно и годы. Любовь Александровна долгие годы работала так. Помню благодарное удивление пожилого психиатра-нарколога, несчастного отца молодой апатически-депрессивной пациентки, которой годы никто прежде не мог помочь.

В краткой драгоценной статье Л.А. Тарасенко читаем о её работе следующее. «Если пациент приходит на встречу с невыполненным домашним заданием из-за своего тяжёлого состояния, предлагаю сделать его при встрече, написать так, как чувствуется сейчас. Если пациент отказывается выполнить задание письменно, говорит, что может только рассказать, я записываю его рассказ и читаю, что получилось, сожалею, что всё записать не успела и потому вновь предлагаю записать самому. Выделяю для этого минут 10–15». «В течение месяца встречи проходят раз в неделю, затем в течение многих месяцев раз в две недели и далее всё реже». У каждого пациента есть пособие «О характерах людей». «Прошу изучать его, выделяя для себя следующие моменты: склонность к определённому мироощущению у людей с разными характерами; особенности мышления и чувствования людей разных характеров; чем труден для себя самого и для других людей такой характер и т.д.». «Обязательно применяются открытки-репродукции картин, что заинтересовывает пациента, вовлекает его в работу души, оживляет его, пусть на несколько минут, в депрессивных случаях». «Встречаются случаи, когда из-за тяжести состояния работа дома практически невозможна, и тогда чтение о характерах происходит непосредственно при встрече». Л.А. Тарасенко побуждает пациента «почувствовать художника, писателя и сравнить себя с ними. Соответственно понять, какой ты, обрести радость творческого вдохновения, ощущения себя собою». «Предлагается почувствовать, как художники изображают мир, вглядеться, что близко пациенту, что нет, где хотел бы сейчас оказаться. Подумать, реалист или не реалист художник, как это связано с природой его души. Как душевным трудом, трудочувствием творчески оживляется индивидуальность, как пациент яснее понимает себя в сравнении с другими в процессе душевного вчуствования». «Пациентка М. (апатическая депрессия), всматриваясь в пейзажи М. Добужинского «Домик в Петербурге» и Ван Гога «Фруктовые сады в цвету. Вид Арля» и сравнивая их, побуждаемая врачом почувствовать, что близко, а что нет, пишет на занятии: «Добужинский. Зима. Более близко. Снег, свеж. воздух. Ван Гог. Тревога, деревья страшные, одно мёртвое, не близко».

«Более или менее стойкая ремиссия, компенсация наступает обычно через месяцы работы (от месяцев до лет)». «На первый взгляд, этот вариант ТТСБ обеднён отсутствием групп, но он имеет преимущества в случаях помощи указанным выше пациентам, для которых невозможно присутствие в группе творческого самовыражения, либо этот вариант ТТС помогает пациенту обрести некоторое спокойствие и уверенность в себе и легче войти в группу. Данный вариант ТТС, кроме того, может применяться дома у пациентов в случае их инвалидности с невозможностью приехать в амбулаторию, а также в работе с очень пожилыми людьми, прикованными к дому» [54, с. 31–32].

Акмеологический вариант ТТСБ (публикация — 2012 г.) — канд. психол. наук. доцент, клинический психолог Александр Анатольевич Филозоп (Воронеж). Вариант — для оказания помощи дефензивным (с переживанием своей неполноценности) людям «в достижении вершины своего личностного становления (акме), сообразно с природой своего характера (характерологического радикала), возраста и пола». А.А. Филозоп, в сущности, открывает новую область в акмеологии — «характерологическую акмеологию» (2011). Исследовательски выясняется, что «ТТСБ не только помогает дефензивному человеку обрести свою общественно полезную, целительную жизненную дорогу, свой жизненный смыл, исходя из особенностей природы своего характера, но и способствует акмическому становлению личности в целом». Акмеологический вариант ТТСБ, к примеру, способствует «формированию умения» «сохранять состояние психического благополучия, проявлять гибкость в социальном поведении в ответ требованиям и задачам, выдвигаемым повседневной жизнью, находить социально приемлемые формы творческого самовыражения, сообразно индивидуально-психологическим особенностям своей личности» [51, с. 121–122]. Да, развиваясь личностно, нравственно сообразно особенностям своей душевной природы, необходимо быть и достаточно «гибким в социальном поведении» (до поры до времени), с пониманием, сочувствием уважая общественные, нравственные ценности других, далёких от тебя характеров. И ещё существуют другие немаловажные особенности акмеологического варианта ТТСБ [51, с. 120–189, 525–547].

Это, конечно, ещё не все варианты, приёмы ТТСБ. Печально, что не могу рассказать о всех. Полный список авторских вариантов и приёмов ТТСБ на сегодняшний день см. — 15.

ТТСБ, как и другие методы ККП, местами способна сплавляться, переплетаться с другими созвучными ей методами, приёмами, даже не проникнутыми клиницизмом, идеалистически, психологически ориентированными. Но всегда в таких случаях ТТСБ вносит во всё, с чем она соединяется, свой мотив содержательного творческого самовыражения, исходя из природы характера, мотив осознанной способности жить самособойно, по-своему, во имя добра.

О внелечебной гуманитарно-культурологической ТТС (ТТСБ) Евгения Антоновича Поклитара (1924–2009, Одесса) чудесно рассказал уже А.А. Филозоп [51, с. 348–353]. Вот его сегодняшнее слово об этом одухотворённом учёном. «С 2007 года, когда вышел в свет первый выпуск избранных трудов Одесской школы ТТС и до последних дней своей жизни Евгений Антонович активно разрабатывал новый комплексный психолого-педагого-философский метод в системе гуманитарных наук, обозначая его как «Характерологическая терапия творческим самоутверждением» (ХТТС). Философскую основу ХТТС составила концепция российско-израильского психофизиолога профессора Иосифа Моисеевича Фейгенберга о Человеке Разумнейшем Достроенном, который утверждал, что проблемы этики требуют неотложного разрешения в современном мире. По мнению Е.А. Поклитара, одной из приоритетных целей гуманитарно-культурологической ТТС (ХТТС) является обращение сознания человека к внутреннему своему бытию, порождение у него мировоззренческих раздумий о незыблемости и приоритетном значении законов природы, смысле-цели-значении жизни человека на земле, т.е. способствование формированию Человека Разумнейшего Достроенного» [59, с. 37].

См. работы Е.А. Поклитара — 51, с. 335–348. См. о Е.А. Поклитаре также — 5, с. 397–400.

Психотерапевтический клиницизм ТТСБ, для меня, состоит в особенном клинико-психотерапевтическом проникновении в личностную (характерологическую) почву, в более или менее подробной опоре на неё. Для чего? Для более жизненной согласованной психотерапевтической работы с личностью, с клиникой.

Однако, по условиям, обстоятельствам большой психолого-психотерапевтической работы, открывшейся сегодня в стране, — варианты метода могут быть ещё более краткими и более доступными (не клиницистам по образованию, но клиницистам в душе), нежели, например, отмеченные выше краткосрочные варианты ТТСБ. Метод подвижен, широк (сложен и одновременно прост) по обстоятельствам, и литературы (во всяком случае, электронной) для подготовки достаточно.

В любом случае метод должен дать целительно меньше-больше внятно почувствовать-понять тревожно-депрессивному человеку, что же именно ему помогает достойно жить при любых трудных обстоятельствах, исходя из особенностей его душевной природы и случившегося с ним.

Клиническая классическая психотерапия (ККП) — это громадное дерево, посаженное Гиппократом. Методы, приёмы ККП — ветви, ростки на этом дереве. Дерево будет расти всегда среди Человечества. Оно необходимо пациентам и психотерапевтам, предрасположенным природой своей к трезво-материалистическому, реалистически-живому, материалистически-одухотворённому мироощущению. Материализм и идеализм всегда дополняли друг друга. Со времён Демокрита и Платона, Гиппократа и Галена. Ради прогресса Человечества. Дерево клинической классической психотерапии со своими ветвями и ростками будет расти-укрепляться, усложняться всегда — в отличие от тоже необходимых, чисто психологических концептуальных методов (модальностей), сменяющих со временем друг друга. В ККП происходит не смена методов, а взаимное их совершенствование, слияние, развитие, обогащение ветвей и ростков нашего дела.

Продолжение следует.

Первая часть и список литературы. Вторая часть.