Использование диалектической поведенческой терапии для пациентов хирургического профиля

Диалектическая поведенческая терапия (DBT) — это разновидность когнитивно-поведенческой терапии. DBT была создана около 1987 года американским психологом Маршей Линехан. Данный вид психотерапии был разработан для лечения пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, демонстрирующих суицидальное и самоповреждающее поведение. Этот подход помогает адаптироваться к слишком интенсивной эмоциональной реакции на стрессовые ситуации.

DBT включает 4 основных модуля.

• Внимательность, или осознанность: повышение сосредоточенности в настоящем моменте. Тренировка навыков осознанности помогает уменьшить психологические симптомы (негативные эмоции и беспокойство).
• Эмоциональная регуляция: управление эмоциями. Тренировка навыков регуляции эмоций помогает преодолеть эмоциональную нестабильность.
• Межличностная эффективность: управление отношениями, завершение, восстановление, развитие отношений.
• Стрессоустойчивость: устойчивость в ситуации кризиса, уменьшение страдания за счет принятия реальности.

Исследований, посвященных использованию DBT как метода, повышающего психологическую устойчивость к предстоящей операции в стационарах хирургического профиля, не проводилось. Представленная тема достаточно актуальна, поскольку часто у пациента в предоперационный период возникает выраженная тревога, страх, опасение за свою жизнь. В связи с этим пациентам очень важно овладевать навыками стрессоустойчивости и эмоциональной регуляции, для того чтобы пережить дискомфортные мысли и чувства перед предстоящей операцией.

Отметим, что существуют зарубежные исследования по DBT, которые проводились в различных сферах медицины. Так, например, была проведена работа, посвященная использованию виртуальной реальности для облегчения обучения навыкам осознанности в диалектической поведенческой терапии при повреждении спинного мозга. Каждый пациент смотрел в очки виртуальной реальности и испытывал иллюзию медленного «плавания» по реке в виртуальной реальности, слушая инструкции по обучению навыкам осознанности DBT. Они заполняли краткие психологические анкеты до и после каждого сеанса виртуальной реальности.

Вот пример тренировки осознанности у больных со спинальной травмой. Трек 1: наблюдение за звуком (Linehan, 2002; всего 8,5 минут). Отрывок: «Что мы собираемся сделать сейчас, так это попрактиковаться в наблюдении за звуком .... идея не в том, чтобы думать о звуке, идея в том, чтобы просто заметить его…Я собираюсь начать с того, что позвоню в колокольчик три раза .... просто слушайте звонки, как долго они длятся, как они переходят от громких к тихим, просто слушайте, сосредотачиваясь на своем вдохе и выдохе. Если ваш разум блуждает, верните его обратно». Таким образом, в процессе повторения упражнения формируется осознанность к настоящему моменту, что помогает жить в реальности, в «здесь и сейчас», а не в будущем или прошлом. Эта техника обучает работе с психотравмирующими мыслями. Наблюдение за звуком колокольчика позволяет «отодвинуть» негативные мысли и переживания на второй план, сосредоточившись в настоящем.

При использовании в клинической практике обучения навыкам DBT обычно требуется частое повторение, прежде чем можно будет наблюдать долговременную пользу. Для пациентов с травмой позвоночника важно научиться эффективным навыкам преодоления трудностей, которые помогут им справиться с изменениями в образе жизни, связанными с внезапной тяжелой и часто постоянной потерей подвижности.

Авторы отмечают, что потребуются дополнительные исследования и разработки, чтобы определить, приводит ли обучение навыкам осознанности DBT к каким-либо долгосрочным улучшениям результатов. На сегодняшний день нет исследований, индексированных PubMed, изучающих использование DBT у пациентов с травмой позвоночника [5].

В другом исследовании производилась оценка использования и эффективности навыков диалектической поведенческой терапии, модифицированных для использования пациентами с раком молочной железы [3].

Кроме того, была проведена работа, где представлена высокая роль деятельности клинического психолога в лечении боли у пациентов в стационаре. В период предоперационной боли для пациентов характерны беспокойство, плохое настроение, катастрофизация и депрессия. Они были определены как предикторы интенсивности боли и потребления анальгетиков, а также являются факторами риска развития стойкой послеоперационной боли. Плохо контролируемая боль может привести к эмоциональным и психологическим нарушениям, которые проявляются в виде чувства разочарования, гнева, беспокойства, плохого настроения, депрессии или замкнутости. Было выявлено, что для восстановления пациентов важно использовать эклектичный подход, включающий когнитивно-поведенческие и DBT-методы, сочетающиеся с краткосрочным консультированием [4].

Отметим, что в другом исследовании рассматривалось влияние диалектической поведенческой терапии на послеродовую депрессию, стресс, связанный с преодолением травматических родов. Исследователи разрабатывали подход к обучению навыкам женщин, у которых были травматические роды. Такие навыки являются компонентами DBT [6].

Таким образом, в представленных примерах проведенных исследований отмечена релевантная роль DBT в коррекции психологического неблагополучия в результате различной соматической патологии. Необходимо проводить дальнейшие исследования, подтверждающие эффективность DBT у различных категорий пациентов, что позволит использовать навыки для терапии состояний, связанных со стрессом в результате болезни. Клинический психолог, психотерапевт могут информировать пациентов о различных навыках и практиковать их вместе с больными в формате индивидуального консультирования.

Отметим, что не все навыки переживания кризиса реально выполнимы в условиях стационара. Поэтому рассмотрим только часть навыков DBT, которым клинический психолог может обучать пациентов на базе хирургического стационара.

Например, чтобы смягчить действия стресса психолог может аккуратно предложить пациентам найти позитивный смысл в произошедшем («операция — это не только боль и неспособность полноценно передвигаться, но ещё и способ стать сильнее, взглянуть на свою жизнь под другим углом, это время для заботы о себе»).

Ещё специалист может предложить пациентам провести упражнение «дыхательная гимнастика» (4 сек. — вдох, 8 сек. — выдох) в период стресса, когда пациент только узнает о предстоящей операции, готовится к ней и испытывает тревогу.

Упражнение «Осознанность к текущим мыслям» поможет справиться с наплывом тревожных мыслей. Тренировка осуществляется с помощью различных образов, предлагая «понаблюдать» за мыслями (конвейерная лента, по которой движутся чувства и мысли; река, а мысли и чувства — лодки, плывущие по течению; железная дорога, а мысли и чувства — это вагоны проходящего мимо поезда; небо, а мысли — облака). Упражнение простое в выполнении и является своего рода «спасательным кругом» в ситуации стресса. Данную технику легко выполнять в условиях стационара.

Упражнение «Радикальное принятие» может помочь в признании болезненного состояния. В результате выполнения представленного упражнения пациенту помогают перестать сражаться с реальностью, он(она) перестаёт раздражаться из-за того, что реальность не такая, какой бы хотелось её видеть. Пациент учится отпускать свою обиду по поводу ситуации в жизни, принимать особенности своей болезни. Принятие болезни позволяет двигаться вперёд и конструктивно решать задачи лечения и реабилитации.

В качестве профилактических стратегий можно предложить пациентам группу навыков — «ПОПРАВь Момент», что обозначает улучшение момента с помощью определенных действий («Подключи воображение»: украсьте свой воображаемый успокаивающий мир, вспомните счастливые времена и себя в них еще раз; «Открой смысл» найдите цель или смысл в болезненной ситуации; «По одному делу за раз»: старайтесь быть в настоящем моменте, сосредоточьтесь только на том, что вы делаете сейчас; «Расслабься»: выпейте теплого молока, попробуйте расслабить мышцы лица; «Активно отправь себя в короткий отпуск»: отключите телефон, почитайте книгу, попейте чаю, если есть возможность прогуляйтесь, посидите в парке на скамейке; «Верь в себя»: подбодрите себя: «Я справлюсь с этим!» или можно сказать себе другие самоободряющие фразы. «Молитва»: если пациент верит в Бога, то можно предложить обратиться, поблагодарить Господа и попросить здоровья. К тому же, в некоторых больницах существуют специальные молельные комнаты, куда пациенты и их родственники могут приходить поставить свечу и набраться духовных сил.

Полезными для пациентов являются навыки из модуля «Эмоциональная регуляция». Например, такие как осознание своей эмоции, её описание и обозначение. Это позволит понимать, что он(она) чувствует в определённой ситуации и не быть поглощённым своими эмоциями.

В некоторых трудных жизненных ситуациях подойдёт тренировка навыков «решения проблем». В процессе освоения навыка пациенты вместе с психологом могут определять цели, задачи решения проблем, производить мозговой штурм и выбирать подходящее решение, а также способы его реализации.

Для снижения эмоциональной уязвимости важно использовать навык «Забота» (нормализация сна, гигиена сна, сбалансированное питание до и после оперативного лечения).

Упражнение «Осознанность текущих эмоций» для коррекции эмоциональной дисрегуляции в ситуации стресса. Выполняется по следующему алгоритму: «Наблюдайте за своей эмоцией — сделайте шаг назад и отметьте эмоцию, ее присутствие. Затем ощутите эмоцию как волну, которая приходит и уходит. Представьте себя балансирующим на гребне этой волны. Попытайтесь не блокировать и не подавлять эмоцию. Не пытайтесь избавиться от эмоций или вытеснить её. Не пытайтесь сохранить эмоцию, не цепляйтесь за нее, не усиливайте ее. Помните: Вы — это не ваша эмоция. У Вас нет необходимости действовать под давлением эмоции. Вспомните времена, когда Вы чувствовали себя по-другому. Практикуйте «радикальное принятие» по отношению к Вашим эмоциям». Это упражнение позволяет дистанцироваться от эмоций, которые нередко испытывают пациенты перед операцией, а именно: страх, гнев, тревога, вина, отчаяние, грусть. Не вовлекаясь в эмоции, пациент сможет выдерживать сложные негативные состояния.

В статье представлен краткий обзор навыков диалектической поведенческой терапии, адаптированных к использованию в стационаре для пациентов в предоперационный период. Важно модифицировать DBT для каждого конкретного больного, используя индивидуальный подход.

В целом, стоит отметить, что DBT — это комплексный подход, вырабатывающий устойчивость к неблагоприятным жизненным ситуациям. Перед операционными манипуляциями пациенты, находящиеся в стационаре, особенно уязвимы и психологически истощены. Для них сама новость об операции нередко является стрессом. Поэтому клиническому психологу важно подготовить больных к нелегкому испытанию. DBT предоставляет инструментарий, позволяющий адаптировать пациентов к меняющимся условиям здоровья и жизни, способствует профилактике развития тревожно-депрессивных, панических расстройств.

Литература

1. Информационный портал для людей, страдающих пограничным расстройством личности. Режим доступа: http://bpdresourcecenter.ru
2. Линехан М.М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности / Марша М. Линехан. М.: Вильямс, 2007. 1040 с.
3. Anderson C., Kathleen J., David P., Alonzo W. Use of the Dialectical Behavior Therapy Skills and Management of Psychosocial Stress With Newly Diagnosed Breast Cancer Patients. Режим доступа: https://journals.lww.com/psnjournalonline/Abstract/2013/10000/Use_of_the_Dialectical_Behavior_Therapy_Skills_and.4.aspx
4. Childs S., Casely E., Kuehler B. The clinical psychologist and the management of inpatient pain: a small case series. Режим доступа: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4259554/
5. Flores A., Linehan M., Todd R., Hoffman H. The Use of Virtual Reality to Facilitate Mindfulness Skills Training in Dialectical Behavioral Therapy for Spinal Cord Injury: A Case Study. Режим доступа: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyg.2018.00531/full
6. Rabiee N., Nazari A., Keramat A. Effect of Dialectical Behavioral Therapy on the Postpartum Depression, Perceived Stress and Mental Coping Strategies in Traumatic Childbirth: A Randomized Controlled Trial // International Journal of Health Studies. 2020;6(2):41-48 doi:10.22100/ijhs.v6i2.760