Ошибки психолога при проведении консультаций и мотивационных бесед с зависимыми

Ни один вид психологического вмешательства не застрахован от ошибок терапевта, как со стороны своих действий в отношении клиента, так и со стороны оценки его высказываний и действий в процессе консультирования (Алехин А.Н., 2012; Norcross J.C., Campbell L.E., Grohol J.M., et al., 2013). Следует помнить, что подобного рода ошибки являются отражением естественного хода событий в работе любого, даже самого опытного терапевта. Важно, обращая на них внимание, прорабатывать их в рамках самопомощи или супервизии. Итак, исходя из практики нашего опыта, в рамках супервизии мы предлагаем обращать внимание на следующие наиболее типичные ошибки, совершаемые психологами (врачами, консультантами) при проведении мотивационных бесед.

1. Психолог (врач, консультант) отказывается оказывать помощь пациенту, если тот не желает лечиться.

Это наиболее распространенная ошибка. Для ее избегания необходимо помнить, что данному пациенту, кроме специалиста, помочь больше некому. И в данный момент этим специалистом являетесь именно Вы, поскольку он (или его близкие) обратился именно к Вам. Родные, со своей стороны, уже исчерпали свои ресурсы, пытались убедить больного, но безуспешно. Ведь известно, что случаи спонтанной ремиссии при химической зависимости очень редки, а ждать, когда человек примет решение лечиться через кризис в его жизни, не всегда целесообразно, поскольку такого рода заболевания имеют тенденцию быстро прогрессировать и в любой момент могут закончиться трагически. Соответственно, на психологе (враче, консультанте), к которому обращаются в такой ситуации за помощью, лежит серьезная ответственность, и он должен приложить все усилия в попытке изменить сложившееся положение вещей.

2. Психолог (врач, консультант) оказывает помощь одному больному и не вовлекает в процесс лечения родственников (значимых лиц).

В работе с зависимым пациентом не должно возникать ситуации, когда родные и близкие остаются в неведении относительно своей роли в картине этой болезни, поскольку это оказывается серьезным препятствием для получения стойкого результата. Так, зачастую специалист может давать рекомендации для коррекции созависимых отношений, делая это без достаточных обоснований, неубедительно. Данная ошибка, как правило, приводит к тому, что родные пациента даже не пытаются им следовать, считая их необязательными или, по крайней мере, не вполне корректными относительно своей ситуации. В таких случаях у них могут возникать мысли типа: «Я своего мужа лучше знаю»; «Это не подействует»; «Если выполню рекомендации, будет еще хуже» и т.п. Для преодоления подобного рода ошибок психологу (или врачу) следует настойчиво разъяснять все нюансы, связанные с психогенезом созависимых отношений (Асанов А.Ю., Рожнова Т.М., 2010; Москаленко В.Д., 2009) и их ролью в преодолении зависимых форм поведения как у больного, так и у его родных.

3. Психолог (врач, консультант) навязывает клиенту цель изменений.

Данная ошибка чаще всего встречается в ситуации, когда специалист убежден, что если зависимый клиент обращается к нему за консультацией, то целью их встречи является мотив полного и устойчивого отказа от употребления ПАВ. Однако постановка цели встречи как отказа от употребления ПАВ в виде факта, не подлежащего обсуждению, часто вовлекает клиента и психолога (или врача) в водоворот непродуктивных споров и обсуждений, а это, в свою очередь, препятствует созданию необходимых рабочих взаимоотношений между ними. Преодоление данной ошибки заключается в рассмотрении психологом (врачом, консультантом) всей полноты картины проблем клиента, обусловливающей, собственно, центральную проблему — проблему зависимости. Только таким образом можно «достучаться» до осознания клиентом всей картины его заболевания, когда даже незначительная, с его точки зрения, проблема косвенно или напрямую оказывается связанной с теми формами поведения, которые и обусловливают его болезнь.

4. Использование директивной позиции психолога (врача, консультанта).

Как уже говорилось выше, данная техника уместна лишь на этапе, когда клиент уже готов к восприятию информации (устал, расслаблен), высказанной в ультимативной форме. На начальных этапах мотивирующей беседы наиболее эффективной оказывается партнерская позиция, когда специалист достаточно мягко транслирует клиенту свою позицию, предлагая сделать самостоятельный выбор: «Я предоставил Вам достаточную и достоверную информацию о состоянии Вашего психического здоровья, а Вы сами делайте выводы — нужно Вам проходить лечение и реабилитацию или не нужно». На данном этапе следует избегать высказываний типа: «Вам необходимо отказаться от употребления ПАВ на основании приведенных мной доводов, потому что я психолог (врач, консультант) и лучше разбираюсь в этом вопросе». Самой большой ошибкой здесь является использование «давления авторитетом», сопровождающееся чтением нотаций и упреками, которых больной достаточно наслушался дома. Следует избегать подобного рода «воздействий», обращаясь к техникам рациональной психотерапии.

5. Психолог (врач, консультант) начинает помогать, направляя клиента на изменение ещё до того, как достигнуто чёткое согласие с клиентом.

Основой любой помощи клиенту в изменении поведения является анализ происходящего. Этот анализ должен проводиться вместе с клиентом, и результаты этого анализа должны обсуждаться с ним. Анализ и его результаты представляют своего рода теорию изменений, которая необходима клиенту для того, чтобы понимать, что происходит с ним или будет происходить в дальнейшем. Клиент с самого начала должен быть в курсе этой теории, понимать её и быть с ней согласен, поскольку сам участвует в ее формулировании.

6. Неспособность психолога (врача, консультанта) обходиться без поощрения в виде прогресса клиента.

Важно помнить, что работа с зависимыми пациентами редко приносит быстрый успех, чаще это очень медленное, едва заметное продвижение по пути преодоления. Для психолога (или врача), практически не получающего никакого ощущения удовлетворенности, это оказывается серьезным испытанием, грозящим развитием симптомов эмоционального выгорания. Если психолог (или врач) в силу своих личностных особенностей либо имеющихся проблем остро нуждается в такой внутренней подпитке, то он рискует очень скоро почувствовать разочарование. Вследствие этого он может начать терять уверенность в своих профессиональных качествах или, что ещё хуже, может развить систему представлений, в которой отсутствие успеха будет отнесено на счёт личностных характеристик клиентов. Всегда нужно помнить о том, что путь, приведший клиента к зависимости, был достаточно долгим, поэтому и обратный путь — возвращения к жизни и себе — также не может быть легким и быстрым. Необходимо развивать в себе способность радоваться даже самым незначительным изменениям в психологическом статусе пациента.

7. Психолог (врач, консультант) объясняет механизмы болезни слишком академично.

Это чаще всего наблюдается в случаях, когда лексический словарь специалиста изобилует непонятными терминами, объяснения, которые он дает, оказываются непонятными для пациента, поскольку пестрят малопонятными медицинскими терминами. Рассказывая о пагубных последствиях для здоровья, которые могут наступить в результате употребления ПАВ, но еще не наступили, психолог не обращается к наглядному материалу, не приводит примеров из жизни, а как бы цитирует научные источники. Данная техника может оказаться не только бесполезной, но даже вредной, поскольку, излагая концепцию болезни отвлеченно и ненаглядно, психолог фактически провоцирует больного думать, что к нему все это не относится, что с ним-то все это точно не произойдет. Рассказывая о состоянии больного, психолог (или врач), подробно останавливаясь на анализе биохимического, клеточного, органного и системного уровней болезни (что академически верно) и не уделяя должного внимания поведенческому аспекту, не дает возможности больному отнести данный рассказ на свой счет, обратиться к своей истории. По сути, говоря об абстрактных для больного вещах, которые пациент зачастую не может почувствовать, рассмотреть и ощутить на себе, психолог (или врач) неосознанно отчуждает данные факты от конкретной жизненной истории конкретного больного. Поэтому крайне важно говорить на понятном больному образном языке, позволяя ему соотносить описанные варианты поведения со своими собственными.

8. Психолог (врач, консультант) ставит перед больным невыполнимые условия.

В данном случае лучше не давать никаких заданий вообще, чем давать заведомо невыполнимые. Например: не стоит обязывать больного длительно посещать занятия групповой психотерапии, когда влечение к ПАВ еще не снято. Естественно, что после посещения 2–3 сессий патологическое влечение себя проявит, пациент может пропустить занятие, что может повлечь за собой разочарование в лечении вообще. Пусть для начала задания будут очень легкими и простыми, возможно, даже ни к чему не обязывающими. Однако их систематическое выполнение приучает больного к ответственному отношению к процессу лечения и реабилитации.

9. Представления психолога (врача, консультанта) о том, что зависимые не способны к изменениям.

Если психолог (врач, консультант) сознательно или бессознательно согласен с этим утверждением, он «заражает» этой точкой зрения и своих клиентов. А уж если сами клиенты начнут в это верить, то утверждение неизбежно обернется еще одним самовыполняющимся пророчеством.

10. При отказе больного принять медицинскую помощь немедленно психолог (врач, консультант) капитулирует.

Ни в коем случае нельзя «опускать руки». Ведь зависимый пациент, как и любой другой, может не осознавать своей болезни или тяжести ее последствий. Даже в случае жесточайшего сопротивления со стороны самого пациента у психолога остается довольно мощный ресурс — это его близкие, которые совместно со специалистом могут стремиться изменить установки больного в сторону лечения, реабилитации и последующей трезвости.

11. Обвинение клиентов в их проблемах.

Работа с людьми, имеющими проблемы с зависимостями от ПАВ, часто сопряжена со столкновением с системой морали, ценностей и представлений самого психолога (врача, консультанта). Таким образом, у психолога (или врача) часто возникает соблазн поставить клиентов в известность о том, что он не одобряет, к примеру, их занятий проституцией или вождения автомобиля в нетрезвом виде. Как бы это ни было сложно личностно, но базовой установкой психолога (врача, консультанта) должно быть безусловное принятие того, что есть и как есть в случае конкретного больного, и работать нужно именно с этим, а не требовать от пациента сначала соответствовать требованиям и вести себя как должно. Ведь именно эта трансформация и является основной целью терапии, а это требует длительной и кропотливой внутренней работы клиента, а не слепого подчинения правилам.

***

Так же, как и в случае работы с зависимыми, психолог (врач, консультант) может допускать ошибки и в работе с его созависимыми родственниками (значимыми лицами). Разберем наиболее типичные из них, которые чаще всего приходится обсуждать в рамках супервизии, поскольку во многом они повторяются.

1. Психолог (врач, консультант) дает рекомендации по коррекции созависимости без достаточного обоснования. Чаще всего это происходит ввиду действительного либо субъективно ощущаемого недостатка времени. Так, психолог (врач, консультант) вместо того, чтобы вначале последовательно добиваться осознания проблемы созависимыми родственниками (близкими людьми), а лишь после этого переходить к способам ее решения, форсируя события, сразу же предлагает конкретные способы, что, естественно, вызывает рост сопротивления. Следует помнить, что каждый этап консультирования должен быть пройден основательно, а форсированный переход на следующий уровень, как правило, грозит возвращением на исходный уровень либо «потерей» клиента.

2. Психолог (врач, консультант) ставит невыполнимые условия перед созависимым. Так же, как и в случае с зависимыми, к примеру, требование длительно посещать занятия групповой и индивидуальной психокоррекции, предъявляемое человеку, чье психическое здоровье в той или иной мере подорвано жизнью в семье с зависимым от ПАВ, может обернуться деструктивными тенденциями для всего процесса психологической коррекции. К примеру, после посещения нескольких сессий созависимый отказывается продолжать лечение, разочаровываясь в методе, начинает искать другие программы (чаще ориентируясь на короткие, разовые, не требующие больших энергетических затрат с его стороны), направленные на попытку альтернативного решения проблемы. К этой же категории ошибок относятся ситуации, когда созависимый родственник заставляет и/или принуждает зависимого от ПАВ сделать «укол», «закодироваться», «подшиться». А в случае одной или нескольких неудач просто опускает руки, предпочитая «плыть по течению».

Пусть для начала задания будут очень легкими и простыми, требующими минимального, но усилия для их выполнения, поскольку положительный эффект здесь может быть достигнут только благодаря их систематическому выполнению, что, в свою очередь, приучает к ответственному отношению к процессу лечения и реабилитации зависимого родственника.

3. Использование директивной позиции психолога (врача, консультанта) в случае, где требуется сопереживательно-партнерская. Данная ошибка так же, как и предыдущая, связана с желанием терапевта форсировать события, когда он сразу же возлагает ответственность за происходящее в семье на созависимого и предлагает ему измениться. Перескакивая этап информирования (или проводя его формально), психолог (врач, консультант) упускает шанс предоставления исчерпывающей информации о проблеме, способах ее решения, в результате чего созависимый готов к адекватному восприятию предложения сделать осознанный выбор: изменять себя или не изменять.

4. Попытки исправить только отдельные, основные, по мнению психолога (врача, консультанта), искажения мышления созависимого. Забывая о важности работы не только с зависимым, но и его родственниками, психолог (или врач) совершает подобного рода ошибки, ссылаясь, как правило, на ограниченность во времени. В результате система ложных взглядов созависимых членов семьи может остаться нетронутой, а сами они, используя те или иные способы психологической защиты, могут утвердиться в своих иллюзиях относительно болезни близкого. Более того, данная ошибка может приводить их к выводу о некомпетентности психолога (врача, консультанта) относительно возможности помощи в подобного рода случаях.

5. Объяснение механизмов созависимости в недоступной форме. Данная ошибка довольно распространена и касается прежде всего этапа информирования, когда основная информация относительно теоретических основ проблем зависимости и созависимости дается психологом (или врачом) отвлеченно, ненаглядно и неясно. В своем лексиконе психолог (врач, консультант) использует специальные, малопонятные для созависимого термины, рассказывая о различных формах созависимых отношений таким образом, что у близкого пациента может сформироваться мнение о том, что к нему все это не относится. Информация относительно теоретических основ зависимого и созависимого поведения, обращенная к созависимым родственникам (близким людям), так же, как и к самому зависимому, не должна содержать специальных терминов, но должна излагаться на понятном слушателю языке, а также иллюстрироваться конкретными примерами из жизни, способными натолкнуть созависимого на мысль о том, что данные истории чем-то похожи на его.

6. Игнорирование доводов созависимых в оправдание своей позиции. Как правило, в силу сопротивления, у родных и близких зависимого находится немало довольно логичных объяснений своим ошибочным действиям. Часто речь идет о значимых для созависимого аспектах его жизни и жизни его близких. В случае если психолог (врач, консультант) не находит достаточно убедительных и наглядных контрдоводов каждому из таких объяснений, платформа созависимости у данного клиента рискует остаться непоколебимой, что в значительной мере осложнит продвижение на пути к трезвости зависимого родственника. Психологу (врачу, консультанту) следует тщательно анализировать и предлагать доводы, показывающие деструктивность подобного рода взглядов как для пациента, так и для его созависимого близкого.

7. Психолог (врач, консультант) работает только с одним из созависимых членов семьи. Данная ошибка чревата тем, что рано или поздно психолог (врач, консультант) столкнется в своей работе с закономерным сопротивлением созависимого близкого, сопровождаемым отказом от помощи конкретно ему со словами: «А что я могу сделать?» Однако, наверняка есть другие взрослые члены семьи или близкие, располагающие достаточными ресурсами для осознания проблемы, преодоления созависимости и способные достаточно эффективно влиять на зависимого. Использование в работе ресурса всех более или менее заинтересованных лиц в значительной мере способно повысить эффективность работы с пациентом на каждом этапе лечения и реабилитации.

Источник: Белоколодов В.В., Вакнин Е.Е. Психология реабилитации зависимых: монография. СПб: Айсинг, 2019. С. 150–159.