Нейропсихологическая коррекция внимания ребенка с синдромом Дауна: анализ случая

21 марта — Международный день человека с синдромом Дауна. Двадцать первый день третьего месяца был выбран, поскольку синдром Дауна связан с 3 копиями 21-й хромосомы (трисомия по 21-й хромосоме). Впервые этот день был проведен в 2006 году. Синдром Дауна является наиболее часто выявляемой генной патологией. Он распространен во всех регионах мира и не зависит от качества жизни и состояния здоровья родителей.

В нейропсихологии детского возраста распространённой практикой является изучение детей с умственной отсталостью. Как правило, акцент делается на стратегии межполушарной переработки информации и описании состояния отдельных высших психических функций [4; 6]. В то же время, наблюдается недостаток исследований, посвящённых структуре нейропсихологического дефицита, выполненных на примере отдельных генетических патологий. Также практически не встречается работ, демонстрирующих эффективность различных стратегий нейропсихологической коррекции ВПФ детей с генетическими нарушениями, в том числе при синдроме Дауна.

В российской психологии и педагогике только в последние 20 лет стали складываться традиции помощи семье, воспитывающей ребёнка с синдромом Дауна. Долгое время дети с этим диагнозом признавались необучаемыми и им было рекомендовано воспитание в закрытых учреждениях. В то же время, в Европе, в США и во многих других странах накоплен богатый опыт психолого-педагогического сопровождения детей с синдромом Дауна. Этот опыт имеет ярко выраженную практическую направленность и в силу этих причин обладает рядом недостатков с точки зрения системного подхода к изучению аномального развития высших психических функций [2; 3].

Нейропсихологические данные о синдроме Дауна крайне разрозненны. Наиболее изученными являются особенности межполушарного взаимодействия в области праксиса и тактильного гнозиса [1; 5; 6]. Проблемы актуального состояния функции внимания и потенциальных возможностей его развития освещены в литературе недостаточно, несмотря на то что данная психическая функция является одной из важнейших базовых предпосылок формирования всех когнитивных навыков.

В ряде исследований отмечается задержка в визуальном обследовании предметов у 6-месячных младенцев с синдромом Дауна в игровых ситуациях с мамами; нарушения зрительного внимания при выполнении заданий, которые предлагались детям с целью оценки привыкания, — ослабления реакции при повторении воздействия стимула [7; 10]. Однако в других работах было установлено, что внимание детей 10–11 лет с синдромом Дауна достаточно устойчиво как на произвольном, так и на непроизвольном уровне, а на фоне повышенной утомляемости даже проявляется эффект сверхпроизвольного внимания [6]. При усилении мотивации или переключении на другую деятельность дети способны продуктивно заниматься до 40 минут непрерывно.

Одними из ведущих факторов, способствующих качественному изменению психики детей с синдромом Дауна, являются оказание комплексной поддержки и психолого-педагогическое сопровождение в связи с тем, что их спонтанный опыт не создает основы для формирования интеллектуальных умений, необходимых для организованного обучения [8; 13].

Развитие детей с синдромом Дауна может варьироваться в широких пределах, и границы их обучаемости достоверно неизвестны [9; 11]. На данный момент специалисты не могут чётко разделить психофизиологические причины отставания и последствия неверного подхода к обучению детей с синдромом Дауна [12]. Нейропсихологические методы исследования являются наиболее чувствительными и адекватными для решения этой задачи [2]. Именно они позволяют получить целостное представление о состоянии высших психических функций ребёнка с синдромом Дауна, в том числе внимания.

Материалы и методы исследования

В данной работе представлены результаты динамического наблюдения в процессе когнитивной нейропсихологической коррекции девочки (А.П.) в возрасте 10 лет с синдромом Дауна. Коррекционно-развивающие занятия проходили на базе специальной (коррекционной) школы ЦАО г. Москвы в течение 8 месяцев в 2014 году.

При первичном диагностическом обследовании на первый план выступили нарушения нейродинамических процессов (функций I структурно-функционального блока, по А.Р. Лурии) и несформированность программирования, регуляции и контроля (функции III блока). В учебной деятельности указанные особенности проявлялись в виде нарушений как непроизвольного, так и произвольного внимания, поэтому именно эти процессы стали мишенью нейропсихологической коррекции. До коррекционных занятий и по их окончании было проведено нейропсихологическое обследование ребёнка. Занятия проводились с использованием когнитивной стратегии нейропсихологической коррекции ВПФ.

В качестве развивающих методик были использованы традиционные диагностические и коррекционные задания:

1. Обведение трафаретов и пунктирных рисунков по контуру.
2. Шнуровка — задание, требующее попадания кончика шнура в отверстия, находящиеся в доске.
3. Невербальный, буквенный и числовой варианты корректурной пробы.
4. Методика Пьерона — Рузера (невербальный и числовой вариант).
5. Работа над автоматизированным числовым рядом на примере циферблата часов.
6. Сравнение ритмических структур.
7. Нахождение отличий на двух похожих картинках.
8. Задания на определение локализации прикосновений (модификация диагностической пробы для исследования тактильного гнозиса).

Основанием для подбора коррекционных заданий было стремление охватить все модально-специфические компоненты внимания: зрительный, слуховой, тактильный и двигательный. Кроме того, указанные методики обладают широкими возможностями для постепенной сенсибилизации при сохранении неизменной инструкции. Выполнение этого условия очень важно для детей с синдромом Дауна, так как введение новых инструкций и заданий часто замедляет процесс выработки навыка вследствие высокой ригидности и замедленной автоматизации умственных действий.

Для сравнительного анализа результатов до и после коррекционного воздействия были выбраны четыре методики, являющиеся одновременно и диагностическими, и коррекционными и отражающие состояние внимания в разных анализаторных сферах: «Корректурная проба» — для зрительной сферы, «Повторение ритмических структур» — для слуховой, «Локализация прикосновений» — для тактильной и «Шнуровка» — для двигательной. Последняя методика была использована в качестве аналога классической нейропсихологической графической пробы «Забор». От испытуемой требовалось соблюдение определённой последовательности выполнения действий при шнуровке, например чередование стежков разной длины (один короткий и два длинных).

Для количественной оценки результатов по данным четырёх методик использовалась балльная шкала, согласно которой 0 баллов соответствовал безошибочному выполнению задания в рамках методики, 1 балл начислялся за 1–2 негрубые ошибки (например, импульсивный ответ с последующей самостоятельной коррекцией), 2 балла — за 1–2 грубые ошибки (например, пропуск строчки в корректурной пробе), 3 балла — за 3 и более грубые ошибки.

Все используемые коррекционные задания подверглись также качественному анализу для выявления наиболее характерных типов ошибок в разных сферах внимания. Наиболее часто встречались ошибки, относящиеся к следующим типам: импульсивные ошибки, потеря инструкции, пропуски стимулов и трудности переключения внимания.

Результаты

В результате коррекционно-развивающего обучения был достигнут значительный эффект в сфере слухового и зрительного компонентов произвольного и непроизвольного внимания, что положительно отразилось на учебной деятельности.

Улучшения в области зрительного внимания можно заметить, анализируя динамику выполнения «Корректурной пробы». В процессе занятий она выступила своеобразным тренажёром для коррекции всех типов ошибок, в результате чего при итоговом обследовании А.П. допустила всего 2 пропуска, что было оценено в 1 балл. Для сравнения следует указать на то, что при первичном нейропсихологическом обследовании были выявлены многочисленные импульсивные ошибки, пропуски стимулов и трудности переключения внимания. Похожая динамика наблюдалась на протяжении всего процесса коррекционно-развивающего обучения. Так, количество пропусков заметно уменьшилось при выполнении таких заданий, как «Обведение трафаретов и пунктирных рисунков» (где в качестве пропусков расценивались части контура, оставшиеся без обведения), «Методика Пьерона — Рузера» и «Нахождение отличий».

Работа над автоматизированным числовым рядом на примере циферблата часов проводилась с использованием игрового материала, аналогичного доскам Сегена. Циферблат часов представлял собой круглую деревянную основу с углублениями для цифр различной формы. От испытуемой требовалось отыскивать на столе и по порядку вкладывать в углубления соответствующие цифры. При выполнении данного задания отмечалось большое количество импульсивных ошибок и трудностей переключения внимания, носящих характер «застреваний».

В области слухового внимания отмечалась положительная динамика в виде значительного снижения импульсивных ошибок. В то же время, такие ошибки, как «потеря инструкции», практически не поддавались коррекции, поэтому при итоговом нейропсихологическом обследовании выполнение пробы на повторение ритмических структур было оценено в 2 балла (рис. 1). Необходимо отметить трудности дифференцирования в процессе обследования снижения функции слухового восприятия от процессов слухового внимания. Для выполнения этой задачи из анализа исключались ошибки, связанные с недооценкой или переоценкой предъявленного ритма. В качестве ошибок внимания рассматривались, например, импульсивные попытки воспроизвести ритм, не дослушав образец до конца, или трудности переключения внимания в виде повторения предыдущего ритма, несмотря на предъявление нового. По сравнению с другими типами заданий методика воспроизведения ритмических структур не обладает достаточной наглядностью и перцептивной яркостью, что приводит к быстрому угасанию процесса произвольного внимания.

Заметная положительная динамика в сфере зрительного и слухового произвольного внимания, а также используемые ребёнком способы выполнения заданий указывают на преобладание правополушарных стратегий переработки информации.

В области тактильного внимания наблюдались незначительные положительные изменения, что может быть связано с более ранним онтогенетическим развитием тактильной сферы и менее выраженным участием тактильного внимания в повседневной жизни, а также слабой востребованностью в учебной деятельности. Основными ошибками были промахи больше 1 см при определении локализации прикосновений как на ведущей, так и на неведущей руке.

Двигательный компонент внимания, как наиболее тесно связанный с произвольной регуляцией психической деятельности в целом и обеспечиваемый работой передней ассоциативной зоны, также претерпел незначительные изменения. Среди различных типов ошибок при выполнении задания «Шнуровка» преобладали ошибки, связанные с потерей инструкции. Так, испытуемая переживала выраженные затруднения при выработке элементарной двигательной программы с чередованием действий (один стежок — в следующее отверстие, другой — через одно отверстие), в результате чего её деятельность приобретала хаотичный характер.

Рис. 1. Сравнительный анализ показателей выполнения заданий в рамках различных методик до и после коррекционного воздействия (в баллах)

Качественный анализ результатов показал различные тенденции в распределении типов допускаемых ошибок (рис. 2). До проведения коррекционно-развивающего обучения у испытуемой преобладали импульсивные ошибки, а после 8 месяцев занятий на первый план стали выступать трудности переключения внимания, в то время как общее количество ошибок заметно снизилось.

Рис. 2. Динамика изменения доли ошибок разных типов в общем количестве ошибок (в %)

Обсуждение результатов

Опыт динамического наблюдения в процессе нейропсихологической коррекции показал эффективность когнитивной стратегии коррекционно-развивающего обучения ребёнка с синдромом Дауна. Полученные результаты согласуются с данными немногочисленных нейропсихологических исследований, имеющихся в литературе и указывающих на ведущую роль правополушарных процессов переработки информации. Так, в исследовании М.С. Ковязиной и Шапиро М.С. показано, что в пробах «Химеры» для диагностики зрительного гнозиса дети чаще называют только одну часть изображения, и требуется вмешательство нейропсихолога, чтобы он обратил их внимание на другую часть [6]. Наше исследование выявило аналогичную тенденцию: в процессе выполнения невербальных и вербальных вариантов корректурной пробы проигнорированными остаются левый край и середина листа, что приводит к многочисленным пропускам стимулов.

В литературе отмечается, что к 10 годам у детей с синдромом Дауна появляется способность сохранять внимание в течение определенного промежутка времени, что оказывает заметное влияние на результаты обучения [5; 8]. Коррекционно-развивающие занятия, проведённые в течение 8 месяцев, продемонстрировали заметную положительную динамику развития процессов произвольного внимания. Полученные результаты позволяют говорить о том, что для детей с синдромом Дауна важна организация не только раннего вмешательства, но и продолжительного психолого-педагогического сопровождения в течение многих лет.

Выводы

По результатам проведения коррекционно-развивающих занятий с девочкой с синдромом Дауна, в ходе которых использовались нейропсихологические методы, были выделены следующие особенности развития внимания.

1. Быстрый и положительный эффект в области развития стратегии произвольного зрительного внимания, соответствующей учебной деятельности, — сверху вниз и слева направо.
2. Снижение количества импульсивных ошибок при распознавании простых ритмических структур.
3. Недостаточная эффективность в области развития произвольного двигательного внимания в виде незначительного уменьшения скорости реакции и снижения количества импульсивных движений.
4. Слабость включения в процесс произвольного внимания речевой регуляции и трудности её самостоятельного использования.
5. Наблюдается преобладание правополушарных стратегий переработки информации, что отчасти компенсирует недостаток речевой регуляции произвольной деятельности.

Литература

1. Алёхина А.В. Особенности психического развития детей с синдромом Дауна: автореф. дис. … канд. психол. наук. – М., 2000.
2. Баулина М.Е. Материалы по диагностике и коррекции трудностей обучения младших школьников. – М.: АРКТИ, 2009. – 88 с.
3. Баулина М.Е. Актуальные проблемы диагностики синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей // Практическая медицина. – 2013. – № 1(66). – С. 150–152.
4. Гущин Ю.В. Нейропсихологическое изучение аномального развития: обзор исследований // Психологический журнал Международного университета природы, общества и человека «Дубна». – 2009. – № 4. – С. 3–9.
5. Ковязина М.С. О некоторых аспектах межполушарного взаимодействия в двигательных функциях у детей в норме и с синдромом Дауна // Вестник Московского университета. Серия 14. Психология. – 2008. – № 4. – С. 54–66.
6. Ковязина М.С., Шапиро М.С. Пилотажное нейропсихологическое исследование детей с синдромом Дауна // Особый ребенок. Исследования и опыт помощи. – 1999. – Вып. 2. – С. 5–20.
7. Лаутеслагер П. Двигательное развитие детей раннего возраста с синдромом Дауна. Проблемы и решения. – М.: Монолит, 2003. — 344 с.
8. Челышева М.В., Урядницкая Н.А. Профиль развития как основа разработки программ ранней помощи // Синдром Дауна XXI век. – 2008. – № 1. – С. 12–19.
9. Fidler D. The Emerging Down Syndrome Behavioral Phenotype in Early Childhood: Implications for Practice // Infants & Young Children. – 2005. – Vol. 18, № 2. – P. 86–103.
10. Freides D. Developmental disorders: a neuropsychological approach. – Oxford: Blackwell Publishers, Inc. – 2001. – 586 p.
11. Gunn P., Berry P., Andrews R.J. Looking behavior of Down syndrome infants // American Journal of Mental Deficiency. – 1982. – Vol. 87, № 3. – P. 344–347.
12. Neuropsychological Effects of Second Language Exposure in Down Syndrome / J.O. Edgin, A. Kumar, G. Spano [et al.] // Journal of Intellectual Disability Research. – 2011. – Vol. 55, № 3. – P. 351–356.
13. Spatial representation and attention in toddlers with Williams syndrome and Down syndrome / J.H. Brown, M.H. Johnson, S.J. Paterson [et al.] // Neuropsychologia. – 2003. – Vol. 41, № 8. – P. 1037–1046.

Источник: Баулина М.Е. Нейропсихологическая коррекция внимания ребенка с синдромом Дауна: анализ случая // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2016. – № 1 (11).