Психотерапия в современном культурном контексте России

23 ноября 2023 года исполнилось бы 80 лет со дня рождения Эдмонда Георгиевича Эйдемиллера. Э.Г. Эйдемиллер — доктор медицинских наук, профессор, в течение многих лет работал в ЛенГИДУВе (с 1993 г. СПб Медицинская академия последипломного образования и с 2011 г. Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова), где в 1990 году основал и возглавил курс детско-подростковой психотерапии, а с 2002 года в течение многих лет заведовал кафедрой детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Один из основоположников семейной психотерапии и онтогенетически ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии в СССР и России, автор концепции патологизирующего семейного наследования, создатель ряда методов кратко- и долгосрочной групповой психотерапии детей, подростков и взрослых. Автор и соавтор 6 психодиагностических методик, соавтор первой в СССР монографии по семейной психотерапии «Семейная психотерапия» (1990) и монографии «Психология и психотерапия семьи» (1999). Член Большого Жюри Национального конкурса «Золотая Психея».

Одна из последних опубликованных статей Э.Г. Эйдемиллера, предлагаемая сегодня вниманию читателей, была подготовлена на основе доклада автора на Конгрессе по детской психиатрии (Москва, 25–28 сентября 2001 г.).

***

В настоящее время психотерапия — это тот вид духовной практики, который, с одной стороны, наиболее востребован населением разных стран мира, а с другой — предмет разногласий и ожесточенных споров.

Я задам ряд вопросов, а затем попытаюсь ответить на них.

Вопрос первый: что такое психотерапия? Самый очевидный ответ: психотерапия — это вид лечения, осуществляемый психологическими воздействиями.

Вопрос второй: почему тогда к психотерапевту приходят люди здоровые, но имеющие психологические проблемы — супружеская ревность, обида на детей, непослушание детей, их плохая успеваемость, конфликты поколений в семье. Угроза развода и ситуация в семье после развода, как правильно воспитывать детей, и можно ли бабушкам / дедушкам любить внуков больше, чем их собственным родителям и др.? Причем после консультации с психотерапевтом, психологом многие клиенты находят путь решения проблемы и чувствуют себя увереннее. Если при ответе на первый вопрос психотерапия выступает как вид медицинского вмешательства, лечения, то при ответе на второй — как духовная практика, опирающаяся на парадигму здоровья и направленная на поиск и раскрытие глубинных смыслов бытия.

Психотерапия — это лечение или психологическое сопровождение человеком человека, переживающего кризис бытия?

Психотерапия — это медицина или гуманитарная практика? Теоретическими концептами психотерапии является / являются естественно-научная парадигма (каузальная модель) и/или гуманитарная парадигма?

Для меня психотерапия, несмотря на ее длительный исторический путь становления и развития, новая междисциплинарная специальность, основанная на естественно-научной и гуманитарной парадигмах, интегрирующая в себе такие духовные практики (по мере их возникновения), как религия, медицина, философия, педагогика, психология, социология и др.

Следовательно, психотерапевтическая деятельность в нашей стране не должна быть привилегией одних лишь врачей, но должна осуществляться и психологами, и социальными работниками, т.е. профессионалами, имеющими соответствующую додипломную и последипломную подготовку и несущими юридическую ответственность за свою деятельность.

Другое следствие сделанного мною определения психотерапии — это то, что психотерапевтическая деятельность должна регламентироваться соответствующим Законом РФ, а не подзаконными актами разных министерств.

Можно предложить еще несколько определений психотерапии. Психотерапия — это система психологических воздействий на клиента / клиентов как открытую живую систему с целью оптимизации его/их функционирования. С моей точки зрения, это определение, психологическое по своей сути, опирающееся на основные положения системного подхода, наиболее плодотворно разрабатываемые в семейной психотерапии (Э.Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис, 1999; Э.Г. Эйдемиллер, Н.В. Александрова, В. Юстицкис, 2000).

Наконец, могу предложить еще одно определение психотерапии, которое тоже относится к психологическим, но в нем в лучшей степени подчеркнуты партнерские отношения психотерапевта и клиента: психотерапия — это психологическое взаимодействие психотерапевта / психотерапевтов и клиента / клиентов, в результате чего осуществляются конструктивные изменения и личностный рост каждого участника взаимодействия.

Можно продолжить ряд определений психотерапии, и это сделают не менее эффективно другие специалисты, но возникает очередной вопрос: почему мои определения являются по своей сути в большей степени психологическими, нежели медицинскими? На это я отвечаю, будучи врачом по образованию и по специальности, хочу поддержать психологов, оказывающих психотерапевтические услуги, поскольку их роль и место в современном культурном и административном контекстах России являются весьма значительными, но они неравноправны по сравнению с врачами.

Законодательство РФ, регулирующее оказание медицинских услуг, закрепляет это право лечить только за специалистами медицинского профиля и оставляет за скобками деятельность психологов, педагогов, специалистов по лечебной физкультуре без медицинского образования, работающих в органах здравоохранения и вне их. Законодательная база о здравоохранении была создана на основании редукционистских теорий здоровья и болезни и в настоящее время требует существенной модернизации.

Для того чтобы понять роль и место психотерапии в культурном контексте современной России, необходимо осветить сам культурный контекст в его развитии вообще и в России в частности.

В развитии культуры выделяют три эпохи (Э.Г. Эйдемиллер, 2000; Ф. Александер, Щ. Селесник, 1995; W.J. Seltzer, 1999, 2000): 1) премодерн; 2) модерн; 3) постмодерн.

В эпоху премодерна мышление человека было магическим, поэтому главенствующими методами психотерапии, сохранившими свое значение и сейчас, были различные религиозные ритуалы, гипноз и методы психотерапии, основанные на феномене внушения и самовнушения.

Для эпохи модерна, которая условно начинается с работ Р. Декарта и Д. Локка, характерно стремление отыскивать или приписывать причинно-следственные связи как в природе, так и в поведении людей. Важным инструментом в познании психики становится метод — психоанализ, основанный на наблюдении и интроспекции З. Фрейда и теория условных рефлексов И.П. Павлова и основанные на ней методы поведенческой психотерапии.

Здесь следует более подробно остановиться на основных положениях, которые вызывают дискуссии в методологии современной психотерапии: метод, направление, школа и техники.

Метод — это определяемые границы единства и взаимодействия теории и практики. Применительно к психотерапии можно сказать, что психоанализ являет собой две ипостаси — мировоззрение и метод психотерапии.

Направление — это группа методов психотерапии, имеющих больше сходства, чем различий в теории; имеющих сходство и различие в практическом, т.е. технологическом воплощении этих теорий.

Школа — это персонификация направления или метода психотерапии (есть основоположник теории, есть ее методология, концепция и программы обучения, система верификации результатов, исследования эффективности и т.д.). К примеру, психоанализ З. Фрейда, аналитическая психодрама Д.Л. Морено, гештальт-терапия Ф. Перлса, патогенетическая психотерапия неврозов В.Н. Мясищева.

Техники — это конкретные технологические действия в рамках психотерапевтического процесса, определяемого параметрами направления или метода. Следует сказать, что техники часто не имеют специфических признаков, позволяющих относить их к тем или иным методам психотерапии. К примеру, работа со стульями в равной степени относится как к аналитической психодраме, так и к гештальт-терапии.

Культура эпохи постмодерна не только включает в себя признаки предыдущих эпох, но и имеет свои характерные признаки.

Принцип ризомы (Ж. Делез, Р. Гваттари) предполагает новый способ структурирования как в отношении знания, так и мировосприятия в целом. Для описания этого принципа в наибольшей степени подходит понятие «контекста переживаний», «взаимодействия», «семейного контекста», которое пришло из семейной психотерапии (Э.Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис, 1999; M. Nichols, 1984; J.H. Brown, D.N. Christensen, 1999). Контекст бытия — это поле описания всего того опыта, который входит в рамки исследования / описания. При этом отсутствует классическое деление на целое, частное, подчиняющее и соподчиненное. Речь идет о неоднородном поле идентичности.

Контекст характеризуется несимметричностью, вследствие чего так называемая периферия бытия может оказаться более значимой, чем «центр». В аналитической психодраме, которой я занимаюсь много лет и которую считаю одним из наиболее универсальных и эффективных методов психотерапии, пригодных для детей, подростков и взрослых, «маленькие» детали, например, уточнение цвета обоев, времени суток, открыты или закрыты двери в комнатах, в психодраме протагониста имеют подчас большее значение для достижения им инсайта и катарсиса, чем формулирование и проговаривание им основной темы. Ризома пришла на смену структуре.

Время становления эпохи постмодерна — весьма подвижная граница, охватывающая конец 20-х годов ХХ века и наши дни.

Критика абсолютизма разума, так называемого научного познания, основанного на догмате измерения. Помимо измерений в современной психологии наиболее важным стало вслушивание, вчувствование, взаимная эмпатия. Диктатура рационального объяснения, действия, последействия и следствия уступила место созданию и воссозданию контекста множественной интерсубъективности.

Критика классической противопоставленности субъекта и объекта. Согласно этому критерию взаимоотношения психотерапевта и клиента следует рассматривать как интерсубъективные.

На сеансе индивидуальной психотерапии в случае явлений переноса и противопереноса происходит взаимное выстраивание образов друг друга психотерапевтом и клиентом.

В начальной фазе психотерапии психотерапевт, имеющий личную биографию, соответствующие профессиональные качества, опыт самораскрытия и инвентаризации личного психологического пространства, проницаемые внутренние и внешние границы «Я», демонстрирует клиенту эмпатию, принятие его таким, какой он есть, инициативу. Клиент же предъявляет психотерапевту свои страхи, тревогу, ригидные паттерны эмоционально-поведенческого реагирования, а также — веру и надежду, что психотерапевт ему поможет. Границы личностного пространства клиента либо размыты, либо жесткие, большая часть его потенциала оказывается невостребованной.

В средней фазе психотерапии продолжается процесс взаимодействия, в котором важнейшими сенсациями являются взаимовосприятие, взаимная акцептация личного материала психотерапевта и клиента, причем психотерапевт, и в этом его сила и профессионализм, усваивает для себя лишь то из материала клиента, что способствует умножению его потенциала и опыта. Границы клиента становятся более проницаемыми, вследствие чего он способен осуществлять инвентаризацию и коррекцию своего и чужого опыта.

На заключительной фазе психотерапии клиент завершает «встраивание» в себя того материала, который образовался в процессе взаимоотношений / взаимодействий с психотерапевтом, инвентаризацию и коррекцию своего опыта. Наличие проницаемых внешних и внутренних границ позволяет клиенту осуществить интеграцию уже имевшегося опыта и вновь приобретенного. Это полностью самостоятельная аутентичная личность, освободившаяся от зависимости от психотерапевта. Психотерапевт в результате общения с клиентом либо подтверждает, либо подвергает сомнению тот опыт переживаний, который был у него ранее. В случае профессионализма занятиями психотерапией психотерапевт всегда оказывается в выигрыше в выстраивании собственной личности. В случае непрофессионализма противопереносы разрушают его личность.

В эпохе постмодерна подвергается критике принцип функциональности, который предполагает жесткое слияние предназначения личности, ее судьбы и аутентичности с выполнением социальных ролей. В тоталитарных обществах принцип функциональности был жестко самодовлеющим, и каждый человек рассматривался как элемент большой государственной машины.

Преобладающими теориями в философии и психотерапии становится теория социального конструктивизма и нарративный (описательный) подход (J.S. Efren, M.D. Lukens, 1992; W.J. Seltzer, 2000).

Благодаря работам чилийских биологов Умберто Матурана и Франсиско Варела стало понятным, что так называемые «очевидные» в биологии факты далеко не всегда являются таковыми. Очень трудно отнести тот или иной вид животных, организмов на определенные позиции классификаций. К примеру, большую панду одно время относили к медведям, потом к енотам, потом снова к медведям, причем оказалось, что и еноты, и медведи являются представителями одной большой семьи.

Суть конструктивизма заключается в осознании того, что наши предположения о мире невозможно непосредственно подтвердить.

«Язык — это самое главное, без него невозможны были бы такие сложные согласования действий в социальном сообществе, и именно поэтому конструктивисты настаивают на том, что человеческие жизни, в сущности, являются «разговорами». Следовательно, конструктивистская психотерапия в фигуральном и буквальном смысле представляет собой особую форму «разговора» (Э.Г. Эйдемиллер, Н.В. Александрова, В. Юстицкис, 2000).

Основное допущение конструктивистских и нарративных психотерапевтов заключается в том, что все, что мы говорим, опирается на какую-то традицию, на то, что мы привыкли что-то понимать каким-то определенным образом, и все сказанное имеет смысл только в рамках этой традиции. Если что-то вырвать из контекста, то оно потеряет смысл. Если мы поместим фрагмент сообщения в новый контекст, то он будет означать что-то другое. Понимание между людьми возникает в условиях взаимосозданного и взаиморазделяемого контекста переживаний. «Стол — это то, что наиболее часто обозначается этим словом» — это утверждение справедливо лишь тогда, когда общающиеся договорились о границах контекста взаимоотношений и о способах проверки качества понимания. При нарушении этих условий «стол» в нашем понимании может трансформироваться в «стул». Основной тезис конструктивистского и нарративного подходов — «практичность» вместо «истинности». Наверно, из всех сфер социального функционирования общение в семье и в ситуации психотерапии имеет больше всего шансов иметь признаки «понимающего общения».

Ответственность за свое самоопределение, самоактуализацию является прерогативой самой личности. Речь идет об ответственном самоформировании (Петер Козловски).

Главенствующей ценностью эпохи постмодерна является свобода, которая предполагает, помимо всего прочего, отказ от завоевательности и расширительности в области духовных практик. К сожалению, опыт общения и взаимоотношений психотерапевтов в России является противоречивым: все говорят об объединении, но при этом продолжается конкурентная борьба представителей разных школ, ассоциаций, учреждений и просто отдельных психотерапевтов.

Тема, которая волнует всех, но о чем никто не говорит вслух, это власть и деньги. Кто будет определять параметры специальности, стандарты обучения и сертификации, кто будет иметь большее влияние — это тот неявный в декларировании, но более чем явный в поступках лейтмотив развития психотерапии в современной России.

Преодоление научного монизма и декларация множественности форм познания. Отношения традиционной медицины, в частности, так называемой научной психотерапии, с альтернативной медициной и психотерапией характеризуются закрытостью и враждебностью. Причем большую враждебность демонстрирует официальная медицина, а альтернативная медицина отвечает игнорированием официальной медицины.

Если мы не знаем механизмов лечебного действия методов нетрадиционной медицины, то мы должы констатировать, что многие целители обладают такими важными качествами, как умение осуществлять присоединение, наводить трансы, стимулировать переносы, вселять веру и надежду. Весь вопрос в том, как будут использованы эти возможности.

Наконец, в эпоху постмодерна актуализируются качества готической культуры с ее стремлением к чистоте. Функциональность заменяется принципом органичности. Все многообразие природы, человеческого бытия понимается как взаимосвязанное, как живое, которое развивается по своим законам. Метафорой этого принципа может служить ландшафт, в котором есть река, луга, кустарники, деревья, различная живность, которая является самоценной, но ни в коем случае не выступает в роли «младших братьев», небо, солнце и человек, который пытается обучиться неагрессивному существованию.

В настоящее время исследователи (Б.Д. Карвасарский, 2000; В.В. Макаров, 2000) насчитывают от 500 до 1000 методов психотерапии. Совершенно очевидно, что методов психотерапии значительно меньше, а увеличение количества методов связано с тем, что каждый психотерапевт стремится скорее персонифицировать свой опыт, нежели признаться в том, что он является учеником и последователем другого психотерапевта.

Для того чтобы лучше ориентироваться во всем многообразии методов и техник психотерапии, лучше воспользоваться предложением М.М. Решетникова (2000) и подразделить методы психотерапии по следующим направлениям (Э.Г. Эйдемиллер, 2000):

1. методы психотерапии, основанные на внушении и самовнушении;
2. поведенческая психотерапия;
3. когнитивная психотерапия. Причем, эти два направления многие исследователи объединяют (А.П. Федоров, 1998; А.Б. Холмогорова, 2000);
4. психоаналитическая (психодинамическая) психотерапия;
5. экзистенциальная (гуманистическая) психотерапия;
6. семейная психотерапия.

Разумеется, в современной России одни направления психотерапии лучше развиты, как скажем, первое, второе, четвертое, а другие — значительно хуже, например, семейная психотерапия.

Отнесение семейной психотерапии к самостоятельному направлению достаточно спорно и имеет больше противников в нашей стране, чем сторонников.

Какие у меня есть основания выделить семейную психотерапию в самостоятельное направление?

Во-первых, собственный психотерапевтический опыт. Мне повезло быть вместе с В.К. Мягер, А.И. Захаровым, Т.М. Мишиной, В.М. Воловиком, В.В. Костеревой и А.С. Спиваковской основоположником семейной психотерапии в СССР и России. Мы поняли, что семья является уникальным социальным организмом, имеющим свои уникальные специфические признаки, свои механизмы и теории функционирования:

1. структура базисных семейных ролей;
2. учение о вертикальных и горизонтальных стрессорах — концепция «патологизирующего семейного наследования» (Э.Г. Эйдемиллер, В.В. Юстицкий, 1990; M. Nichols, 1984; J.H. Brown, D.N. Christensen, 1999);
3. семья как живая открытая система, функционирующая в неравновесных условиях;
4. семейные подсистемы и границы;
5. семейные мифы;
6. семейные когнитивные сценарии, «наивная семейная психология» В. Юстицкиса и Э.Г. Эйдемиллера (1990; 1999).

Во-вторых, наличие разнообразных теорий, объясняющих функционирование семей как целого.

В-третьих, близость и взаимопроникновение этих теорий в объяснении функционирования семей — психодинамические, системные, структурные, коммуникативные и стратегические теории семейной психотерапии — скорее дополняют друг друга, чем опровергают.

В-четвертых, именно в семейной психотерапии впервые получили свое развитие конструктивистский и нарративный подходы, которые, с моей точки зрения, явились своеобразной интеграцией философии постмодерна, теории и практики психоанализа, системного подхода (общей теории систем Людвига фон Берталанфи), психотерапии, основанной на опыте В. Сатир и К. Витакера.

Эта статья является воплощением тех мыслей, которые одолевали меня на протяжении последнего года и всей жизни.

В заключение хочу высказать пожелание себе и своим коллегам учиться пониманию, терпению и толерантности, расти самим и не мешать росту других.

Источник: Эйдемиллер Э.Г. Психотерапия в современном культурном контексте России // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2020. Том 20. №2. С. 64–70.