К поискам «скрытой соматизированной депрессии»

Пособие для клинических (медицинских) психологов и врачей не-психиатров в наше трудное время

Настоящее пособие побудили меня составить методические рекомендации Минздрава РФ «Организация скринингового обследования участников специальной военной операции и членов их семей в целях раннего выявления у них психических расстройств, в том числе связанных со стрессом» (Москва — Санкт-Петербург, 2023).Указанные рекомендации, опубликованные и в «Психологической газете», разработаны «для обеспечения эффективности оказания медицинской (психолого-психотерапевтической) помощи участникам специальной военной операции и членам их семей» по всей России. Они способствуют «раннему выявлению психических расстройств, в том числе связанных со стрессом», для их последующего лечения. Медицинский психолог «при выявлении у обследуемого лица патопсихологических признаков психических расстройств» направляет человека на консультацию к врачу-психиатру / врачу-психотерапевту.

Возможно, 60-летний клинический психиатрически-психотерапевтический опыт разрешает мне рассказать о душевных расстройствах, выявляемых при кратком мягком, доброжелательном, умелом расспрашивании человека. Серьёзных расстройствах, нередко возникающих во время сильной душевной напряжённости или вскоре после, но ускользающих от опросников, тестов и других измерений души. Это происходит потому, что внешне мягкая психиатрическая патология часто трудно улавливается без клинического чувства-опыта, без живого клинического психиатрического обобщения. Для не психиатра-клинициста эти разнообразные ощущения, боли в голове, в мышцах, сердцебиения и т.д., даже некоторая словесная вычурность в сообщениях о них могут представиться при короткой встрече «обычными», «невинными», «здоровыми» телесными и душевными «спотыканиями» («такое-де у всякого здорового случается»). Однако психиатр-клиницист своим клиническим чувствованием и выработанным психиатрическим клиническим мышлением порою заподозрит тут не только скрыто-депрессивную структуру, окраску явления, но ещё и особенность, чреватую нежеланием жить.

Там, где начинается психиатрически-психотерапевтический клиницизм (исследование, помощь), заканчивается необходимый в других случаях стандарт, а с ним и высокая ценность искусственного интеллекта. Но остаётся своя обязательность диагностического и терапевтического клинического доказательства.

Задача настоящего пособия — помочь клиническому психологу, не-психиатру в заключающей «измеряющее» исследование беседе с человеком заподозрить чаще всего встречающиеся проявления так называемой (в клинической классической психиатрии) скрытой (латентной, маскированной) депрессии [1; 8]. Скрытой в том отношении, что за разнообразными расстройствами часто скрываются жалобы на явную тоскливость, которую многие считают главным в депрессии. Тоскливость «прячется» в скрытой соматизированной депрессии не за навязчивостями, болезненными сомнениями, истероподобными проявлениями, а прежде всего за особыми телесными болями, своеобразной мышечной напряжённостью, «странными» сердцебиениями, «глубинными» головокружениями, мучительными небывалыми вегетативными дисфункциями, за связанными со всем этим деперсонализацией, дереализацией, неприятным безразличием-апатией и т.д. Это особые «сложные» «сенесто-ипохондрические депрессии» [16]. Здесь часто психиатры официально говорят о «соматоформных расстройствах» (F 45), о «паническом расстройстве (эпизодической пароксизмальной тревоге)» (F 41.0) по МКБ-10. Или сейчас — о «паническом расстройстве» (6 В01), «ипохондрии» (6 В23) — по МКБ-11. В отечественной и западноевропейской клинической классической психиатрии это называлось прежде по-другому [1; 3; 8; 10; 13; 15; 16; 17]. К этому мы ещё вернёмся.

Эти трудновыразимые пациентами расстройства не причиняются психической травмой, в отличие от неврозов, психогенных реакций, ПТСР, но нередко они возникают после (или среди) серьёзного душевного напряжения по разным причинам, выявляются (провоцируются) стрессом». Или наступают после серьёзного отравления (в т.ч. алкогольного). И мучают, мягче, тяжелее, многие годы, отравляя жизнь до инвалидности. Предрасположенность к этим расстройствам мало исследована.

Для дифференциальной диагностики указанных расстройств с иной «ипохондрией», например, с истеро-невротическими конверсивными расстройствами, — см. другие работы [6].

Различные клинические картины этой, особого рода, скрытой депрессии, скрытой соматизированной, которые из своего опыта врачевания тут даю, расположены под названиями преобладающего в каждой картине расстройства. Но все эти скрыто-депрессивные расстройства связаны между собою; словами пациентов «держаться друг за друга». Они нередко больше-меньше присутствуют в каждой клинической картине, если внимательно порасспрашивать пациента и умело клинико-психотерапевтически со стороны, обобщающе оценить его личностное состояние. Например: настроение, как говорит, «неплохое», а взор тусклый, застывший. Поэтому различие между картинами весьма условное. И соматическое, неврологическое происхождение расстройств, о которых буду рассказывать, специалистами прежде было исключено. Так, типичные здесь «головокружения внутри мозга» — не есть неврологическое несистемное головокружение и неустойчивость, и всё остальное, как бы неврологическое, — на самом деле, психиатрическое состояние по клинике и происхождению.

Клинические картины в данном пособии — это куски, фрагменты из прежних моих записей рядом с пациентами, с краткими комментариями. Психиатрической терминологии в них мало именно потому, что даже психиатру-клиницисту нередко трудно проникать во многие «душевные», психопатологические термины. Термины, особенно в психиатрии, в разные времена и разными специалистами толкуются по-разному. Описательная клиническая картина (особенно с «вмонтированными» в неё выражениями пациентов) — для клинического понимания и классической (личностной) психотерапии всегда представлялись несравненно более точными клинически своей особенной близостью к действительности. При обучении психиатрически-психотерапевтическим тонкостям у молодого специалиста требуют не терминологическую историю болезни, а именно описательную, но внутренне проникнутую клиническим размышлением. Термины звучат лишь в дифференциальной диагностике, обосновании диагноза и назначении дифференцированной терапии.

Клинические картины (фрагменты их), которые здесь даю, вышли из моих бесед с пациентами в разные годы моей работы с мужчинами и женщинами, которых консультировал или лечил и которым было в пору начала нашего общения примерно от 20 до 40 лет.

Вот эти типичные настораживающие психиатра своей серьёзностью клинические картины — применительно к настоящему пособию.

Картина 1. «Сердце»

Возникают «странные» тягостные боли в области сердца (будто «заноза»), сопровождающиеся чувством слабости в руках и ногах. Одновременно «тепловатые, дурманящие удары как бы изнутри организма в голову с чувством онемения части лица». Паника в это время такая, что трудно владеть собою и не раз думал о самоубийстве («броситься под поезд рядом с домом»). При всей своей «взлохмаченности» вяловат, тускловат взором, гипомимичен.

Это не бред (не болезненная нелогичная убеждённость), а всё «как бы». Это необычно душевно-телесно страдающие люди, пытающиеся по-своему называть свои настоящие «боли», действительные «сердцебиения», другие расстройства.

Переживал смерть друга (в своём возрасте). Через неделю после похорон вдруг «сделалось плохо»: «как будто бы всеми клетками стал чувствовать удары своего сердца. Было чувство, что сердце куда-то проваливается, вот сейчас остановится, охватил жуткий страх». Возникло «состояние, будто пьяный, предметы отдаляются, уменьшаются, глаза будто расходятся в стороны».

Ощущение разливающейся по всему телу в сосудах крови — «будто ручьями». «Сосудистое пульсирующее дерево в руках и ногах связано с толчками сердца. И ещё слева направо кровь идёт кругом по телу, а от сердца внутрь головы бьёт тёплая волна». Испытывает и неприятные «ощущения раздражённости» внутри затылка. Все эти ощущения вместе с душевной раздражительностью, сверхчувствительностью к звукам и прочим раздражителям считает настолько тягостными, «сросшимися» с нею, что лучше бы ей сделали какую-нибудь тяжёлую операцию, только бы так не страдать. Но говорит об этом однотонно-вяловато, с гипомимичным лицом, не к месту улыбаясь.

Без понятных причин ночью «гулко заколотилось сердце с ужасом, что оно вот-вот захлебнётся». Представлялось, что одеяло на груди мешает сердцебиению, не хватало дыхания. Всё это, то слабее, то сильнее, продолжалось у неё месяцы по несколько часов в день, порою весь день. Тягостное напряжённое ожидание нового «всплеска сердцебиения». Вяловато-вздёрнутый взор, гипомимична.

Без понятных причин «открылась паника с чувством, будто сердце расплывается и опускается вниз с гулким сердцебиением». Озноб, ледяные ноги. Подобные приступы постепенно «расплылись» в вяловатую душевную напряжённость с «тихим» «покорным» ожиданием катастрофы. Однотонная, вяловато-напряжённая, без живого участия в беседе.

Сердце как будто бы куда-то «пропадает», и «что-то жарко бегает внутри рук». Трудно ей «это тягостное» передать словами. Острая тревога «от всей такой непонятной необычности». Приступ заканчивается обильным мочеиспусканием. Приступы со временем ослабели, «расплылись» в постоянную «апатию», чередующуюся «с состояниями тревожно-трагической вялой напряжённости». Погасший взор, гипомимична.

«Сердце простреливает будто каким-то жучком или волосом, которые как бы ворочаются в сердечной мышце».

Картина 2. «Голова»

«Сжимающие» постоянные головные боли в области лба «изнутри головы», давящие на глаза. Не дают сосредоточиться за умственными занятиями. Мучают студентку и ночью, пробуждают. С болями усиливается душевная напряжённость, она же вместе и вялость. Взор однотонно напряжён, стереотипное морщенье лба с гипомимией остальной части лица.

«Неприятное сжатие изнутри головы разливается горячим по всему телу», всю её трясёт, не чувствует земли под ногами, своего тела. Предметы вокруг уменьшаются, удаляются, «в глазах круги, дождь». Всё это, то острее, то слабее, уже годы мучает, усложняясь, наполняясь беспредметной тревогой. Монотонность, отрешённость страдания.

«Как-то странно давит между кожей и костью затылка, что-то там дёргается после гриппа». Острой боли нет, но есть «моральная усталость от этого». Не может работать. Останавливает свой грузовик и ходит по земле, чтобы успокоиться от этого мучительного «скребения». Просит полечить его от «этой моральной усталости».

«Приступы горячего внутреннего удара в затылок со страхом, что упаду и умру». Или «ощущение электрического звона в голове по типу проводов высокого напряжения». Беспомощна, душевно разлажена, смотрит с вялой обречённостью. «Ощущение, что голова внутренне отекла и набухла каждой своей клеточкой».

«Давящие изнутри маленькие боли в разных местах головы — точками или побольше, горошинами. То кругловато-твёрдые, то ослабевают-смягчаются». Их «сопровождает» напряжённость и одновременно вялость в душе. Старается сквозь всё это по-мужски держаться, работать преподавателем физкультуры в школе.

Среди тяжёлых переживаний («крах большого бизнеса») открылось «необычное чувство стягивающего напряжения в сосудах и нервах головы». «В глубине груди будто образовался и комкается бумажный пакет». Мучает беспредметная тревога. Стереотипно морщит лоб в вялой напряжённости, «пустота в душе».

«Головокружение внутри лба головы, боли в глубине глазниц и всю обливает потом». Рассказывая об этом, плачет без живой выразительности, слёзы текут по гипомимическому лицу.

Ощущения — «будто трещит зигзагообразно череп в отдельных местах лба, затылка». «Треск» слышит не ушами, а «прямо костями».

«Странные тягостные головные боли: будто закручиваются мозги изнутри и в это время чувство, что поднимаются волосы». «От этих головных болей неприятными становятся все люди и хочется биться головой об стенку». Вытаращенные глаза, но взор однотонно-тускл.

«Особенное головокружение с горячим ударом изнутри в голову и с чувством распирания головы. Одновременно гулкое сердцебиение». После нескольких таких приступов «горячие удары» стали сопровождаться «страхом катастрофы с нехваткой воздуха». Впечатление душевной разлаженности с чувством детской беспомощности у взрослого бывало человека.

«В голове какая-то напряжённость, какое-то гудение с чувством тошноты, разбитости, обречённости и неполноценности на всю жизнь».

«Поддаёт изнутри снизу как-то через шею в голову будто бы какой-то струёй, волной и крепко сжимает в глубине мозга». Всё это у него усиливается при малейшем физическом напряжении. При ослаблении «струй», «волн» душевная напряжённость соединяется с апатией и беспредметными страхами.

Без понятных причин, кроме замечаний по работе, «в затылке возникла необычная, зловещая ломота, страшно затрясло». Через несколько дней возникли «тягостные ощущения раздувания, распирания головы изнутри в уши». К этому вскоре прибавился «противный свист в ушах». «Свист заходил в уши как бы снаружи, всё там вздувалось внутри ушей». Боялась, что это «какой-то нарыв». «То ли в затылке, то ли в шее в мышцах будто кто ногтями щёлкает или нежное тиканье часиков». С монотонным «взахлёбом» рассказывает обо всём этом, без живого участия в беседе. «Внутренние глубинные головокружения» с чувством, что упадёт, но никогда не падала.

Гипомимичная однотонная женщина в доброжелательной беседе с врачом вдруг плачет обилием слёз и сообщает, что «неинтересно и невозможно бороться со своими расстройствами». Когда усиливается сдавливающая голову «странная горячая» боль, не может «соображать», «сделаю что-то, что не нужно делать». Нередко вслед за сдавливающей «головной болью» возникает «тягостное горячее сжатие в груди». «Из груди горячим обдаёт изнутри голову, щепит в лопатках и далее по всей спине, тоже вслед за головной болью». «Что-то перекрывает лёгкие внутри», задыхается. Это тоже часто происходит вслед за головной болью.

В кино неожиданно перестал чувствовать кожу от затылка до носа и возник страх смерти. Потом возникло «внутреннее головокружение». «Голова не то, чтобы кружилась, а как-то со страхом качало внутри головы». Перестал ходить в кино и боялся оставаться один. Тусклый взор, гипомимичен, когда рассказывает об этом.

Мучилась страхами за своего ребёнка, лечившегося у психиатра, и почувствовала, что стало у неё «как-то крутить мозги то в одну, то в другую сторону». Это ощущение «перешло в сердце»: почувствовала в нём «как бы иглу, что-то там поёт-грызёт». В голову «ударяли горячие приливы и расходились по всему телу и будто черви двигались под кожей головы» «Так было тяжко, страшно, что чуть не выпила хлорофос, чтобы умереть. Вяловато-гипомимична в беседе.

«Чувство, что в голове будто лезвием во многих местах полосует». Застывшая тревога в душе, в глазах. Заставляет себя сквозь страдание делать свою «механическую» «мужскую» работу в мастерской и в семье.

Без понятных причин в жару «охватил озноб». «Потемнело вокруг, тошнота, рвота, паника, горячий прилив в голову, колочение сердца». «Казалось, что голова треснет». Подобные приступы продолжались несколько месяцев и «расплылись» в постоянную душевную напряжённость с ожиданием, что приступ повторится. В беседе — с застывшим страданием в глазах, с вялым переживанием своей возможной инвалидности.

Военный. В ожидании возможной опасности возникла «какая-то давящая плавающая боль в голове и вскоре перешла в левый бок». Боли эти были соединены с непонятным ему страхом «своей катастрофы». С тех пор постоянное напряжённое ожидание, что случится с ним что-то плохое. Не способен работать «даже на самой спокойной работе».

Без каких-то жизненных трудностей возникла «особенная физическая усталость-боль в голове». С тех пор (месяцы уже) он здоровым себя не чувствует. «Боль отпускает не более чем на час-другой». Временами усиливается, усложняется. Обычные её формы: «Будто просунули в голову ёршик (мыть бутылки) и тянут его туда-сюда, будто грушей надувают изнутри голову»; «тупая боль в центре головы, похожая на перевёрнутую вниз грушу». Нет уже прежней душевной живости, о чём говорят и близкие. Гипомимичен, вяловат в беседе.

После тяжёлых неприятностей возникло «внутреннее шатание внутри головы» с сильным, тоже «странным» сердцебиением, «тиснением в груди» и таким чувством, что «готова была умереть, чтобы прекратилась эта жуть», прекратилась эта «независимость от меня моих расстройств в организме со страхом сойти с ума». Всё это со временем «притихло», но к здоровью уже годы не возвращается. По-прежнему тягостное переживание о том, что происходящее от неё не зависит.

Застывший тусклый взгляд, плачет без мимики. «Как-то привязанные к болям внутри живота» головные боли в лобной части ощущаются «странной скованностью, усиливающейся до тошноты с путаньем мыслей и всяким засорением головы».

«Дикие» головные боли с рвотой переходят в тупые «тошнотворные» боли в животе и в спине. «В горле ком и снизу поддаёт в теле жаром с мыслями о самоубийстве. Находит иногда «странное тягостное ощущение, что шеи нет».

«Мучительное сдавление в определённой точке переносицы и оно же — страх сойти с ума».

Картина 3. «Дыхание»

Способен хорошо наполнить воздухом лёгкие, «но воздух там не всасывается, такое чувство». Возникает страх задохнуться от нехватки воздуха, паника. Вял, гипомимичен, тусклый, «деревянный» взор. В то же время страшно оставаться одному: «вдруг задохнусь».

В «панических приступах» страх задохнуться. Но и вне приступа чувство, что лёгкие сами не дышат, «надо волей заставить их дышать». Особенно страшно ему в замкнутом пространстве (транспорт, один в комнате). Однотонно напряжён душевно, вял-гипомимичен.

Одышки нет, но есть тягостное ощущение в груди, будто что-то там сжимается и преграждает путь воздуху. Боится в это время сойти с ума или умереть. Рассказывает об этом вяло-напряжённо с игрой лобной мускулатуры и неподвижной частью остального лица, с застывшим, слегка выпученным взглядом. Клиническая слабость-витиеватость обобщения.

Пьянствует, опохмеляется, но в доброжелательной беседе о выпивке не оживляется, расщеплённо-напряжена, вяловата, без алкогольного личностного огрубения. Боится спать, потому что часто воздух в лёгких не усваивается и нет непроизвольного дыхания, «если не дышит своей волей». Выпивка помогает дышать и спать.

Дышится временами тяжело по причине «необычных перехватов в дыхательных путях: воздух входит в лёгкие, но не рассасывается там». Ночью просыпается вся в поту, когда тяжело дышится. Всё это продолжается годы. Монотонно-напряженная озабоченность случившимся.

Приступы нехватки воздуха: «что-то закупоривается и пульсирует в лёгких и в страхе колотится сердце». Или «как-то сразу, остро впадаю в полное безразличие-апатию». Приступы «размазались», и уже много лет был «постоянно болен в этой размазанности».

Картина 4. «Живот», «глотание», «мышцы»

«Горячие спазмы в животе с тёплыми изнутри ударами в голову». «Сжатия шейных мышц с сердцебиениями и замираниями сердца». «Вдыхаемый воздух не усваивается». Всё это сопровождается страхом смерти. Болезнь «открылась» приступами, а между приступами жил «как во сне», «всё нереально вокруг». Со временем приступы «расплылись» в «постоянную тягомотину» с «застывшей душой».

«Тошнотворные ощущения в желудке с гулким сердцебиением». Между приступами «противная напряжённость в организме с чувством, что тело забивается извне какой-то входящей в него дрянью, потом дрянь выходит и немного легче». Приступы со временем ушли, осталась на годы «напряжённая вялость организма», тягостное безразличие в душе.

«Болезненная щекотка внутри мышц живота, чем-то там щекочущим посыпано».

«Солнечное сплетение как бы сжимается в кулак с тошнотворным чувством и болезненным ощущением, будто под кожей срезают ягодицы».

«Где-то в животе происходит странная пульсация с бурлением и страхом». Трудно выразить это словами. «Горит в глубине живот, что-то течёт там холодное, думала, что разорвалась почка». «Изнутри организма тёплые толчки в голову». Сделалась душевно вяло-напряжённой, апатичной и вместе раздражительной.

Что-то «свербит, мешает в солнечном сплетении», всё стало остро «тяжко», не может работать (инвалид 2-ой группы), погасший взор, устало-равнодушна к сочувствию и заботе близких. Сосредоточена на своих ослабевших уже с годами ощущениях.

Жалуется на «горячую пульсацию» во всём теле. Ощущает в это время свои сосуды, в т.ч. извитые. Внутри мозга тоже «разливается горячее». Когда очень плохо, «кровь ходит в теле кругами». Считает, что «вся ушла в эти ощущения». Вяловато-напряжённая, не к месту улыбается, взор «деревянный». Боится сойти с ума, просится в психиатрическую больницу.

Чувство жара при нормальной температуре и ощущение — «будто под кожей в разных местах тела что-то поддувает, будто оголена рука или даже часть мозга и т.д. Вяловато-напряжена, гипомимична, однотонна в беседе.

«Под кожей будто крапивой прожаривает. Будто что-то неприятно мелкое насыпано в мышцах под кожей и очень мешает». «Вообще во всём организме и в душе мешает какой-то мусор». Ощущение, что как будто бы всё нехорошо изменилось вокруг, хотя как будто бы всё по-прежнему. Вяловатая отрешённость в беседе.

На одной ноте, упорно-тускло жалуется на то, что всё её тело «жжёт-болит, как кипяток внутри заливается». Или «чувство, что оттаскивают от костей мясо». «Почти нет светлых дней, всю жизнь трясёт, ничего не помогает».

Ощущение «небольшой размягчённости-расплавленности комка в затылке». «Этот комок прыгал, как пузырь, при ходьбе внутри затылка и рядом с ним в затылке почти постоянно чувствуется тоненький свист». От этого тяжело, напряжённо на душе, но отчаянно, с некоторым успехом, лечит себя физическими упражнениями (спортсмен). Вяловато-напряжён, верит только своему лечению.

«Плоское овальное (10 на 5 см) чувство тяжести между ребрами и кожей на уровне грудины. Это какая-то тоска в сыром виде, овеществлённая тоска, тоска как вещь». Когда он ложится набок — ему легче: это «ощущение, как тяжёлыми мурашками, сходит» и настроение получше». Эмоционально тускловат, однотонен, без живого участия в беседе, поглощён этими своими «тоскливыми» ощущениями.

Без серьёзных внешних причин стала ощущать «внутреннее трясение в груди с тревожной сосредоточенностью на нём». Со временем к этому «трясению» прибавились сердцебиения. Приступы удлинились от нескольких минут до нескольких часов и преобразились. «Усилилась дрожь и обдавало изнутри тела горячей волной в голову, сжималась в груди тревожная физическая боль». Просыпалась с «горячими волнами, замирала в страхе». Со временем приступы «мягко размазались», но всё время чувствует теперь себя «застывшей», больной, боится «остроты». Продолжает вяло думать, что так и не нашли причину её страданий.

Среди домашних неприятностей (муж пьянствовал) утром за завтраком «повело» её от какой-то внезапной «зловещей дурноты», охватил беспредметный острый страх. Минут через 20 полегчало, прошло, а через месяц вернулось на 3 месяца «с усилением, усложнением». «Стало раскачивать изнутри голову, пронизывало сухим жаром горло, находило тяжёлое безразличие, чувствовала свои пульсирующие сосуды». Вялая напряжённость в беседе.

Тусклый взор, застывшая вялость в лице и в то же время руки мокры от холодного пота. Уже 4 года «в голове туман». «Тяжесть давит изнутри головы на переносицу, тягостное чувство обруча». Муж и сын жалеют её, делают сами всю домашнюю работу. Уже плохо справляется с привычной работой экономиста, «энергия уходит».

С годами нарастает «ощущение физической и в то же время душевной боли за грудиной». «Будто там кто завёлся, живёт, ворочается, трепещет, неприятно задевает за что-то, хочет вырваться оттуда; колотится сердце, страх сойти с ума». Или «будто меня вообще нет, не присутствую здесь». То острее всё это, то глуше. Деревянно напряжена, страдальчески однотонна.

Был с подругой в торговом центре в «кафешке» (без кофе и вина). «Внезапно возникли слабость и внутренне возбуждение: куда-то необходимо бежать». Заколотилось сердце, охватил «жуткий страх»: «либо умру, либо сердце вылетит». После этого двухчасового приступа с чувством удушья, уже дома, наступила «особая расслабленность со страхом где-то в самой глубине организма». Последующие приступы были помягче (без «прежнего удушья» и острого страха). Сохраняется постоянное «внутреннее беспокойство с чувством необычной слабости». Узнал в Интернете, что панические атаки не смертельны, и к психиатру не ходил.

Постепенно нарастающая душевная вялость, безразличие к жизни и со временем необычные «сжимающие» ощущения в области сердца — «будто какое-то сжимающее кольцо вокруг сердца и в это время душа болит». Есть и особенные головные боли: «будто мозги закипают». Когда «наплывает» безразличие — тяготится им и как бы не тяготится одновременно.

«Чувство напряжения в мышцах живота, смешанное со страхом». «Странные изменения во всём теле — будто там внутри всё кипит, физические боли идут линиями по всему телу, кожа будто горит изнутри». Даже любящие близкие не верят в серьёзную болезнь, «а мне впору оформлять инвалидность». Рассказывает обо всём этом с гипомимичным лицом, стереотипно морща лоб, с вяловато-напряжённым взором. «Кипящее чувство в животе как-то связано с линейными болями в пояснице. Сердце как-то свивает изнутри».

«Покалывания в коже по всему телу. С зудом, будто ужаливает крапивой, или спазмы, сжатия». Покалывания эти приводят в «паническое настроение с изнеможением, в котором готов броситься под поезд». Слева в груди по временам «внутреннее вздутие» и чувство нехватки воздуха. Отрешённо-удручён, манерен, стереотипно морщит лоб.

Как будто бы без причины её «стало колоть в голову, в сердце, в щёку, в спину». «Уколы» эти нередко одновременно — «щекотания». Особенно досаждает «щекочущая боль в темени». Со временем эти ощущения сделались почти постоянными. Описывает их так. «В голове на макушке колет, будто чешется», «ноги стали жаркими» и т.п. Потом прибавилось к этому: «голова стала тонко чувствовать несвежий воздух и сильно болеть уколами». «После того, как поговорю с кем-то и в голове этот разговор вспоминается, — тогда всё это передаётся на нервы». Вяловато-напряжённая, гипомимичная в беседе с врачом, с тусклым, вялым взором.

Часто возникает во рту, в горле «такая болезненная сухость», что не может проглотить слюну, давится «неприятным комком» и мучается страхом, что сейчас умрёт. Носит с собою воду, клюкву, лимон для слюны. Это помогает «проглотить комок», а если не помогает, мечется в страхе «в поисках колонки с водой». Колотится по временам сердце, спина покрывается обильным потом. Ещё какой-то «тягостный шар» ходит вверх-вниз в его груди. В нашем разговоре отмечает, что вот этот шар сейчас появился, — и клинически видно, что уже немного задыхается. Вяловто-напряжён.

Манерно-отрешённая застывшая улыбка женщины, однотонно-оживлённое гипомимичное лицо. Сообщает о «странной вибрации», которую испытывает во всём теле. Это чувство «можно сравнить с включённым во мне мотором». Оно «зарождается в животе и переходит в остальные части тела», «вибрация то сильнее, то слабее». Живого участия в беседе нет.

Картина 5. Деперсонализация — дереализация, психосенорные расстройства

Деперсонализация — переживание изменённости своего именно эмоционального «Я», своей эмоционально-интуитивной самособойности (идентичности). Это не потеря своего «Я», а только чувство потери «Я». Критически-мыслительное «Я» никуда не уходит; человек с болезненной деперсонализацией мучается от дезориентации в своих чувствах. Это особое тягостное страдание (деперсонализационная депрессивность). Будто опьянён без долгого протрезвления. Но мягкая конституциональная деперсонализация по обстоятельствам есть здоровая психологическая защита (например, у психастеника, сангвиника). Существует и особая деперсонализационная депрессия, в которой пациент страдает преимущественно от деперсонализации-дереализации [3, с. 235–256].

Если человек не чувствует себя эмоционально собою, то он и окружающее воспринимает больше-меньше не по-своему, удивляясь, огорчаясь или радуясь этому (дереализация) [3, с. 416–421].

Отечественный психиатр Михаил Осипович Гуревич (1878–1953) классически описал психосенсорные расстройства как «следствие нарушения сенсорного синтеза», нарушения, искажающего «сложные восприятия внешнего мира и собственного тела» («при сохранности ощущений, получаемых непосредственно органами чувств»). «Восприятия, идущие от различных органов чувств, являются материалом для сенсорного синтеза, относящегося к функциям более высокого порядка, которые мы называем психосенсорными». Это нарушения восприятия схемы тела, формы предметов, пространства (предметы удаляются, приближаются, увеличиваются, уменьшаются, сдвигаются со своего места), нарушение восприятия связи («уже видел» — о незнакомом, «никогда не видел» — о знакомом; и т.п.), нарушение восприятия изменённости окружающего (всё кажется мёртвым и потому чуждым или, наоборот, кажется в бурном движении). М.О. Гуревич полагает, что все эти явления сводятся к синдромам деперсонализации и дереализации.

Эти расстройства восприятия обычно возникают пароксизмально и восприятие восстанавливается. Причина расстройств — либо местные органические поражения, либо «функциональные нарушения кровообращения и ликворообращения» [11, с. 45–47].

В наших случаях скрытой депрессии это расстройства не органического происхождения.

Во время военной службы (1987 г.) «истощился сложными работами» и почувствовал, что в нём «как-то необычно всё кружится и падает», «как-то всё неопределённо вокруг, будто как-то отключён от всего внешнего». Не мог сосредоточиться и контролировать себя, боялся, что «с этим головокружением внутри головы не уследит за солдатами (не ту кнопку нажмут)». Продолжалось всё это в течение минуты и прошло. А через год после выпивки с друзьями почувствовал «резкое сердцебиение и знакомый острый страх, как было в армии». Снова «острая неуверенность в возможности контролировать себя, неопределённость вокруг, слабость в ногах, в голову ударило изнутри горячим». Это состояние, усиливаясь-ослабевая («плавая») продолжалось в течение месяца и стихло. Осталась «терпимая» напряжённость в душе с тревожным ожиданием возвращения страха неспособности себя контролировать. Этот страх в мягком виде оживал, особенно в случаях «вегетативной напряжённости после бани и т.п.» Появились и другие расстройства: страх высоты (до случившегося с ним спокойно работал в самолёте на высоте), страх замкнутого пространства (транспорт, эскалатор). Сделался «мнительным ипохондриком». Однотонен, грустно-тускловат, без живого участия в беседе с врачом, пытается лишь внешне бодриться.

«Трудно сосредоточиться, будто часть мозга спит». «Всё видится, воспринимается, будто сквозь какую-то пелену, каким-то разболтанным, хотя самой пелены не видно. Постоянно приходится напрягаться умственно и физически, чтобы не потерять управление мыслями». Временами его голова «неприятно пустая», «невозможно создать мысль; кажется, вот сделаю физическое усилие — и это произойдёт. Но не происходит. Временами головокружения в глубине головы, сопровождающиеся чувством поташнивания в солнечном сплетении». Душевная напряжённость без чувства переутомления, усталости. Кажется, как-то напрячься, удариться головой об стенку — и выскочу из этого дурного состояния несамособойности, всё пройдёт». Сравнивает своё состояние с «опьянением без оживления-приподнятости». Порою как бы «возвращается душевно к себе» и тогда «облегчение».

Болезненному расстройству предшествовали переживания (неприятности по службе).

Боится «потерять сознание и умереть в бессознательном состоянии». Постоянно «как бы удерживает своё сознание», но рано или поздно «возникает чувство, что вот я слабею, окружающее труднее доходит до меня, предметы как-то странно движутся, сейчас потеряю сознание». Считает в страхе свой пульс, «дёргаются мышцы шеи, бровей, закладывает уши, тяжелеет голова». Теперь он не курит, не пьёт спиртного, но почти постоянное тревожное ожидание описанного выше «приступа», который может продолжаться несколько часов. В беседе с врачом вял и одновременно напряжён, гипомимичен, стереотипно морщит лоб, тусклый взор. Сердится на себя за то, что много лежит на диване, когда в семье много дел.

Почти постоянное «как будто бы лёгкое опьянение с головокружением в глубине мозга, будто уходит, потеряю сознание, но никогда не терял». «Опьянение» чередуется с «жгучими болями в сердце». «Ощущение тупика с тягостными мыслями о своём здоровье, а дома маленький ребёнок». Свою «лёгкую механическую работу» стал совершать с большим трудом.

Женщина жалуется на «необычные головокружения»: «неустойчивость, будто хожу по воде и какая-то внутренняя душевная неясность». Иногда «мгновенные состояния своего сумасшествия». В беседе напряжена, «как струна», с красным румянцем на щеках. Расплывчатое мышление. Близкие жалуются на её постоянную «монотонную ворчливость».

В 40 лет без понятных причин возникло «состояние, подобное неприятному опьянению, будто плыву». «Будто пьяная нечёткость в голове, давление в голове откуда-то изнутри». Ушла способность сосредоточиваться в научной технической работе, инвалид 2-ой группы. «День — пытка, как прожить этот день»; не может ни читать, ни смотреть телевизор, «перестал быть собою самим, и сто лекарств до психиатра не помогали». «Лекарства психиатра приглушили страдание». В лечебной группе творческого самовыражения «стал немного оживать», «возвращаться к себе прежнему».

Чувство непроходящей невыспанности, но и во сне не чувствует себя спящим. От этого, как считает, «неестественное серое ощущение мира, без яркости». Душевно напряжён и вял, «постоянная напряжённость в мышцах живота». «Перестал быть душевно собою».

При соматической деперсонализации нет чувства, что тело (часть тела) принадлежит именно ему, что это его собственное, родное. Это бывает настолько неприятно, тяжело, что человек порою расцарапывает кожу или обжигает её, чтобы почувствовать, что это именно он сам чувствует. В отличие от, например, истерической анестезии (потери чувствительности), «кожа моя чувствует, но это как бы не я чувствую».

Бывает, особенно при осторожной лекарственной и психотерапевтической помощи, с соматической деперсонализацией устанавливаются мирные отношения.

Приведу такой случай.

Инженер с «опытом болезни» (помогаю ему много лет) рассказывает следующее. «Во мне есть «серёдка», это моё внутреннее эмоциональное «Я». Она существует несколько отдельно от моей «телесной оболочки» и не всегда включается в чувство оболочки. Телесная оболочка живёт по законам физиологии, она, бывало, телесно неприятно наполнена. Она — как шуба, живущая своей жизнью, простудой болеет как бы не моё тело, не моя рука, рука в этом отношении будто из подчинения давным-давно вышла. Грипп, случается, как бы лечит «оболочку»: начинаю чувствовать, что она моя. «Серёдка» — это как бы философская надстройка, живёт особой жизнью, отдельно от «оболочки». Это духовные соображения о мире, о том, что мир — набор волн с точки зрения волновой теории. «Серёдка» помогает смягчить бытовые тревоги «оболочки»: премию на работе не дали — что это по сравнению с книгой Бердяева…»

Душевная напряжённость от размышлений о «серёдке» и «оболочке» много лет смягчалась малыми дозами трифтазина. Наши многолетние психотерапевтические встречи весьма ценит за то, что помогаю ему «сориетироваться» в его раздумьях об отношениях между «оболочкой» и «серёдкой». В своём «мягком конфликте между «оболочкой» и «серёдкой» ... мог сносно жить», женился, читал с охотой философию, с возрастом стал репетитором для отстающих школьников.

Заключение

Что же есть все эти сравнительно острые и хронические разнообразные, часто странновато-нездешние, вычурно рассказываемые пациентами и явно родственные, связанные между собою проявления скрытой соматизированной депрессии? Переживания, уступающие только современной психофармакотерапии и нередко, по моему опыту-убеждению, со спадом остроты — методам длительной одухотворённой, одухотворяющей клинической классической психотерапии. Приёмы когнитивно-поведенческие, психодинамические, экзистенциальные нередко усугубляют страдания.

Расстройства эти встречались и встречаются постоянно. Они поначалу маскируются, «прячутся» за расстройства «функциональные», «невротические» или «органические» (соматические, неврологические), но потом «выплывает» отчётливое угашение, оскудение личности, уход от общения с людьми, от жизни в напряжённую душевную вяловатость, нередко в неспособность работать, в инвалидность. Клиницисту уже окончательно ясно: это болезненный душевный (психический) эндогенный (возникающий «сам из себя», конституционально) процесс. Не органический, не другой экзогенный — причинённый внешними воздействиями.

Процесс (в психиатрии) — нарастающее (прогредиентное) качественное стойкое изменение душевного состояния и, прежде всего, личности. Качественное — в отличие от развития (с количественным заострением или притуплением по каким-то причинам душевных, личностных свойств, например, при патологическом развитии личности по астеническому, шизоидному типу и т.д.).

Расстройства, приведённые выше, описывали чаще всего под названиями «сенсации» (волнующая новость) (Консторум С.И.) и сенестопатии. Сенестопатии (Дюпре и Камю, 1907) — патология общего чувства (с греч.). Т.е. чувства, которые в отличие от гиперестезии, анестезии, гипестезии, парестезии — спаяны с личностью. Ощущенческое и личностное соединяется здесь. Сенсации, сенестопатии невозможно противопоставить своему «Я». Когда это сенестопатическая боль, психиатры говорят: сенестоалгия. Пациенты прямо называют это «болью» или «душевно тягостным физическим ощущением». Подобные спонтанные расстройства обычно, особенно в сравнительно остром начале, переплетаются с разнообразными вегетативными дисфункциями (льётся ручьями пот, АД подскакивает до 200 mm Hg, температура — до 40 градусов и т.п.). Сенсации, сенестопатии нередко провоцируются и усиливаются жизненными волнениями, всякими вредностями, алкоголем, который обычно с этих пор прекращает существовать для больного даже в малых количествах.

Сенсации, сенестопатии внутренне взаимно связаны между собою: возникают по очереди в определённом порядке, образуя некое подвижное созвездие (констелляцию).

Отечественный невролог Михаил Иванович Аствацатуров (1877–1936) отмечает следующее. Общее чувство не связано с какой-то частью тела (голод, жажда). Расстройство общего чувства (койнэстопатия: koinos — общий (греч.)) — это «субъективное переживание, существенным психологическим элементом которого является чувство тревоги и страха». Это — «таламическая (таламус — зрительный бугор; подкорковый центр всех видов чувствительности — М.Б.) или протопатическая (филогенетически древняя, малодифференцированно сигнализирующая об опасности — М.Б.) эмоциональность, характеризующаяся отсутствием точного качественного распознавания вызывающего её фактора», она есть «прототип тех «безотчётных» беспричинных эмотивных состояний, которые ввиду их кажущейся независимости от каких-либо ясных причин, обозначаются термином эндогенных эмоций» [2, с. 39].

Надо, конечно, быть своим пониманием-чувствованием психиатром-клиницистом, чтобы обнаружить, почувствовать личностную душевную расщеплённость-разлаженность, напряжённость, соединённую с вяловатостью, однотонностью, обнаружить беспомощность этих, часто как будто бы, на первый взгляд, разумных пациентов с их хождением до психиатра от врача к врачу, от одного исследования к другому. Пациентов таких в психиатрической психотерапии множество. В отличие от невротиков они не способны живо, отчётливо переживать своё личностное снижение. Они, повторяю, внешне похожи на вполне здоровых, замедленно-вяловатых людей, их стыдят, подгоняют жить, делать дела. В это умение, способность к клиническому исследованию в психиатрии необходимо годами вживаться. Это трудно даже врачам, не предрасположенным к клиницизму. К способности, в данном случае, услышать в человеке организмическую неспособность свободно жить, эмоционально не понимая этого. Клиническим психиатрическим мироощущением легче «схватывается» и сама спаянность тягостного чувства с личностью. Так, при парестезии (не связанные с внешними раздражением «проводниковые» (к примеру, ногу отсидел) ощущения бегания мурашек, онемения, похолодания и т.п.), как и при анестезии, чувство не спаяно с личностью, а при сенестопатии — спаяно. Спаяно с личностью.

Другие диагностические названия расстройства, о котором здесь речь: «ипохондрический невроз» (Герд Губер, Германия, 1974 [16]), «малопрогредиентная (вялотекущая) шизофрения», её варианты: «небредовая ипохондрия» и «сенестопатическая шизофрения» (Р.А. Наджаров, А.Б. Смулевич, 1983 [15]), «скрытые эндогенные депрессии» (А.К. Ануфриев, 1978 [1]), «соматизированное расстройство» (Гарольд Каплан, Бенджамин Сэдок, США, 1998 [12, с. 181–182]), «коэнестетическая шизофрения» [см.: 16]. См. также подробный обзор литературы «Небредовая ипохондрия» (Б.А. Волель, 2009 [10]). Существует немалая отечественная и западная литература об этом расстройстве. Остановлюсь лишь на классической работе, выполненной ещё в 1935 г. психиатром-психотерапевтом Семёном Исидоровичем Консторумом (1890–1950), основоположником современной клинической классической психотерапии, и его сотрудницами-клиницистами Э.Г. Окуневой и С.Ю Барзак [13]. К сожалению, не мог узнать полностью имён Э.Г. Окуневой и С.Ю. Барзак. Для меня это есть истинная неувядающая клиническая психиатрическая классика. После неё мало что клинически существенного, по-моему, добавлено в нашу тему. Работа эта (досадная библиографическая редкость) наполнена проникновенно-содержательными, клинико-выразительными историями болезни, глубоким клинико-реалистическим размышлением. В своё время (1975 г.) уже пришлось в эту работу погружаться и постараюсь здесь сказать только о главном, не повторяясь [3, с. 426–432].

Все случаи в этом клинико-психиатрическом исследовании трёх вдохновенных тружеников-клиницистов — санаторно-стационарные, сравнительно острые. Это «панические состояния» (как сейчас говорят), а тогда говорили — «ипохондрические дебюты». «Комплекс физических ощущений и аффективных переживаний, отмечающий взрыв болезненного состояния, настолько силён, что целиком, безраздельно овладевает сознанием больных, не оставляя места ни для чего другого. С большей или меньшей яркостью, но во всех случаях налицо элементы панической растерянности, ужаса перед лицом разразившейся катастрофы. Иногда страх за своё физическое существование, иногда страх перед наступающим или уже наступившим безумием, иногда то и другое вместе. … При этом переживание это совершенно одинаково овладевает сознанием и стойкого, энергичного, целеустремлённого партийца на одном полюсе и бесцветной домашней хозяйки — на другом. С этого момента — сразу или после короткого периода бесплодной борьбы со своим состоянием — начинается фаза безусловной декомпенсации; вся картина болезни стоит под знаком этого переживания опасности, гибели. Больные страдают почти перманентно, совершенно покорённые, задавленные своим мучительным состоянием. Если мы чисто дескриптивно (точнее здесь — клинико-описательно, клинически — М.Б.) обратимся к симптоматике наших случаев, начиная с дебюта ипохондрического синдрома, то она поражает далеко идущим сходством». … Сенсации (так для краткости мы будем обозначать сомато-психические ощущения) наших больных грубо схематично можно разбить на две группы: 1) такие, которые по характеру своему приближаются к ощущениям, доступным вчувствованию, более или менее знакомым любому человеку по состояниям страха, гнева, волнения и т.д., вроде, например, замирания в груди, сердцебиения, одышки, дрожи в теле; значительную часть их можно было бы объединить обозначением «псевдоангинозного синдрома»; к этой же группе можно бы отнести и чисто болевые ощущения; 2) сенсации, скорее приближающиеся к хорошо известным по клинике шизофрений причудливым, странным ощущениям вроде омертвения тела, щекотки во всём теле, горячих волн, перекатывающихся по сосудам, и т.д. и т.д. … Почти все больные жалуются на явления со стороны сердца: сердцебиение, боль в области сердца, сердце тянет, жжёт, бьётся, ноет, покалывает, неприятные ощущения, давящие, сжимающие, реже колющие боли, отдающие в лопатку и левую руку, ощущение пустоты под сердцем; навязчивый страх, что сердце останавливается, разорвётся, замирает, что-то подкатывает, волнуется, хочет выпрыгнуть, сердечная слабость; клубок подкатывающегося ужаса под сердцем, сердце отравлено чем-то сладким и т.д. и т.п. Зачастую сердце является источником ощущений в других органах и частях тела: клубок ужаса подкатывает к сердцу и разливается по всему телу, подкатывается к затылку и останавливается. Горячие волны переливаются по сосудам и ощущаются в руках. От сердца по всему телу что-то бежит, бьётся, что-то ударяет в голову, острое биение в жилах, течёт, переливается» [13, с. 183–184].

Считается, что творческое научное произведение в отличие от произведения искусства создаётся не навсегда, поскольку со временем переделывается, поправляется новыми исследователями. Думаю, что это не имеет отношения к клиницизму, спаянному с искусством. Клиницизму с его искренностью, в которой проступает неповторимая личность клинициста, наполненностью врачебными переживаниями за пациента, живым размышлением. Это тоже будет жить всегда, в своих классических клинических формах, как работы Гиппократа.

Далее авторы статьи пишут об ощущениях больных в желудочно-кишечном тракте («внутренности точно расплавленные, нервные поносы и т.д.»).

«Меньше жалоб в других частях и органах: переносицу щекочет, … колокола в ушах, … ток в теле». Голова: «забита, засорена», … «лопается в голове…». Кожа: «мышь как будто под кожей, иногда током ударяет». «Ощущение потери своего тела: как будто всё отходит от меня, внутри застыло, всё онемело, зуд, жжение, стал недвижимый; внутри трещит и прыгает».

«Нет жизни во мне. Живу в другом мире» (с. 185–186).

Нет ни бреда, ни галлюцинаций, ни гебефренного, ни кататонического. Но нет и прежней эмоциональной живости, способности мышлением охватывать целое. «Чрезвычайно важный» дифференциально-диагностический критерий — «полная безуспешность психотерапевтического воздействия» (активирующая тренировка, рациональное убеждение, гипноз); «никогда при так называемых невротически-ипохондрических состояниях не наблюдается такой полной, абсолютной психотерапевтической неподатливости» (с. 191). Поведение больных «рисуется … как более или менее адекватная реакция на невыносимые страдания», «умоляют о помощи», держатся в санаторном отделении «вполне сознательно, корректно», без «резких психотических проявлений» (с. 187).

Такие случаи в психиатрии и считаются сравнительно «острыми», или сравнительно «мягкими». Авторы тщательного исследования своих 13-ти случаев отмечают: «…настоящие мягкие случаи до нас, несомненно, не доходят», «их надо искать скорее всего в амбулаторном кабинете терапевта и невролога» (с. 201).

В заключение работы даются краткие выводы (с. 202): 1) можно говорить об ипохондрической шизофрении «с резким аффектом страха, растерянности, чувства гибели “я”»; 2) по клинике «очень вероятно, что компонентой шизофренического процесса в этих случаях является поражение диэнцефалона» (т.е. промежуточного мозга, «поскольку соматический коррелят аффектов неразрывно связан с вегетативной нервной системой» (с. 199)); 3) диагностически знать эти расстройства очень важно врачебно-практически; 4) следует изучать особенно мягкие (амбулаторные) формы этих расстройств; 5) изучать — «в теснейшем сотрудничестве» психиатров и соматологов.

Мне самому и коллегам, с которыми вместе работал в психиатрической психотерапии, пришлось распознавать множество (многие сотни) пациентов такого рода. Однако нередко это были не случаи, начинавшиеся острыми паническими атаками, со временем расплывшимися в вяловато-напряжённую неврозоподобность, а настоящие, изначально вялые, как бы невротические, мягкие случаи (амбулаторные) — со сравнительно постепенным, плавным вхождением в уже отчётливое процессуальное «альгоипохондрическое» (как называют три автора) расстройство с постепенным оскудением личности, с нарастанием однотонного матового безразличия к людям, к работе, к жизни, с потухшим взором, гипомимичным лицом. Они нередко одиноки, беспомощны в своей «милоте», а то и с инвалидностью. Пациенты, как правило, задолго до психиатра немало обращались к терапевтам и неврологам без лечебного эффекта. Чаще всего я ставил здесь диагноз: «ипохондрический невроз, трудно исключить мягкий шизофренический процесс». Ведь с «неврозом» бесплатные лекарства и группу инвалидности рекомендовать смешно. В сущности, это синдромологически неглубокая скрытая процессуальная ипохондрическая депрессия (точнее, одна из них) — с нарушением общего чувства, сенестопатическая — в отличие от других ипохондрических депрессий (вариантов): с ипохондрическим бредом, сверхценностями, навязчивостями (обсессиями), фобиями, болезненными сомнениями, истероподобными расстройствами [5, с. 28–32].

В наше время, когда диагноз «шизофрения» во всём мире остаётся лишь с самыми беспомощно-тяжёлыми формами и, конечно, агрессивно-опасными для общества, а в других случаях может душевно травмировать больного и его близких, видимо, так и следует делать. Но ясное клиническое понимание, что это не просто «невротики», не обычное непроцессуальное «расстройство личности», а неврозоподобный, соматоподобный мягкий неорганический (в принятом понимании) прогредиентный процесс в известных отделах мозга, — следует постоянно «держать в уме». И это клиническое убеждение пусть сказывается в особом душевном терпеливо сочувствующем отношении к пациенту с его маской вяловато-апатической напряжённости, с его одинокостью, необщительностью и клинически заметной спрятанной дефензивностью.

Во второй половине прошлого века новые психотропные препараты (например, френолон) стали серьёзно помогать этим пациентам, симптоматически смягчая их сенсации, застывшую душевную напряжённость. Психофармакотерапия рыхлила почву для психотерапии, и психотерапевтическая работа здесь стала нас всё более радовать. И рациональные беседы, и одухотворённое гипнотическое лечение с отворением защитных сил организма и напоминанием о нашей родной природе за окном. Мы с коллегами писали уже об этом [3].

Терпеливые человечные беседы с разъяснением того, что случившееся расстройство всё-таки заметно обратимо, поскольку не вызвано органическим, анатомическим повреждением мозга, тела. Да, это противная, но не опасная, мягкая депрессия. Она трясёт седалище высших вегетативных командиров, эти мозговые ядра, дающие чувство боли, горячего и т.д. Будем смягчать, прекращать эту тряску лекарствами и учиться жить сквозь оставшиеся ослабевшие трудности, переживание своей неполноценности — возможными посильными радостями. И понемногу будет светлее. Им нужна не техническая, не тренировочная психотерапия, происходящая из концепций и установленных психологической наукой правил, а одухотворённое и одухотворяющее воздействие, напоминающее о собственных силах. Воздействие, сообразное их несложному обобщению, небогатой, но обычно доброй скованной душе, личностной клинической картине в целом. Нужна по-своему древняя («протопатическая») человечная психотерапия. Нужны народные сказки, народные песни, наскальная живопись, наивное искусство, рассказы о животных, растениях, первобытных людях и т.п. Не раз видел в смешанной (разные пациенты) группе творческого самовыражения, как застывшие, маскообразные «сенестопаты» среди тревожно-депрессивных интеллектуалов-аналитиков выхватывали своё целебное, оживляющее их по их собственной клинике. Долгие молчальники разговаривались.

Терапия творческим самовыражением (в нашем духе), рано или поздно, посильно оживляет этих пациентов в лечебных творческих группах в полудомашней гостиной и в театре-сообществе, помогает обрести свой смысл жизни, свои искры вдохновения [4; 9]. Психотерапевтической технике, прямому активированию «сенестопаты» поддаются слабо, видимо, по причине хронической застывшей душевной вялости-напряжённости и безразличию даже к собственным приказам.

О провокации настоящих расстройств.

В другой работе [14], в этом же сборнике, С.И. Консторум, основываясь на своём опыте и работе с мировой психиатрической литературой, со свойственной ему осторожностью, допускает следующее. При «переживании опасности во фронтовой обстановке», при переживании опасности, трудностей вообще «те или иные «невротические» механизмы» могут стать, «может быть, роковыми», «провокационно способствуя движению конституционально заложенного в этом человеке предрасположения к болезненному психическому процессу. Консторум врачебно советует устранять эти «“невротические” механизмы» (возможную предрасположенность к процессу), дабы они не перерастали провокационно в серьёзное. Упоминает Консторум и работу Бонгёффера (1934) «О значении экзогенных факторов при шизофрении».

Провоцировать может, мы знаем, конечно, не только страх, не только душевная напряжённость. Вот кратко моё наблюдение.

Молодой человек, технический работник, неудачно упал на левый бок. На другой день появилась трудновыразимая «давящая боль» в левом боку. Постепенно «эта боль» стала чувствоваться и в правом боку, и в шее, и в других местах тела. Чувство боли соединено с тревогой, страхом: «чем это кончится». 5 лет не прикасался к спиртному, «чтобы не усугублять расстройство отравлением». Колебалось АД (до 160 mm Hg), в душе держалась и держится «вяловатая напряжённость» (как сам называет). Боли смягчились, но не отпускают. Потерял вкус к жизни. Всё время в беседе улыбается, взор тускловатый, гипомимичен вокруг улыбки, просит помощи. Малые дозы этаперазина, беседы, гипнотические сеансы, группа творческого самовыражения на время личностно оживляют, «помогают жить и работать».

Классические описания неврозоподобных проявлений скрытой соматизированной депрессии (работа Консторума, Окунёвой, Барзак) и, быть может, излишне громоздкое множество моих собственных отрывочных наблюдений в этом пособии представил неслучайно. Это важно, повторю, прежде всего для того, чтобы помочь врачам не-психиатрам и психологам, в соответствии с упомянутыми выше методическими рекомендациями Минздрава РФ, обнаружить на консультациях при кратком доброжелательном расспрашивании притихшие сегодня, но способные мучительно открыться завтра сенестопатические хронические расстройства. Расстройства, при которых надёжно сможет помочь только психиатр-психотерапевт, психотерапевт-клиницист. Для того чтобы здесь серьёзно помочь, необходимо вернуться от скупо-терминологических МКБ-10 и МКБ-11 к глубокому личностному отечественному психиатрически-психотерапевтическому клиницизму. Потому что в диагностике и лечении наших пациентов, о которых всё это здесь рассказано, только подробная клинически-одухотворённая психотерапевтическая работа с конкретной личностью и душевными расстройствами, проникнутыми, пронизанными, окрашенными этой личностью, — только это может оживить наших пациентов, побудить к возможным рабочим и вообще жизненным ощущениям, скромным радостям. Убеждён в том, что эта наша психотерапия должна быть, по возможности, отечественной (российской) по своему содержанию и духовному строю. Учитывая душевные особенности всех наших народов. Это отечественная клиническая классическая психотерапия.

Конечно же, этим пациентам сможет немало психотерапевтически помочь и клинический психолог при непременном содружестве с психиатром. Всегда помним, что и такая «мягкая» депрессия может разразиться суицидом, за что отвечает только врач.

Литература

1. Ануфриев А.К. Скрытые эндогенные депрессии // Журнала невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1978. №6, с. 857–863; №8, с. 1202–1208; №9, с. 1342–1347.
2. Аствацатуров М.И. Современные неврологические данные о сущности эмоций // Советская невропсихиатрия. Сборник трудов / Под ред. В.П. Осипова. Вып. I. Ленинград: ОГИЗ, 1936. С. 33–41.
3. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. Изд. 2-е, доп. и перераб. М.: Академический Проект; Деловая книга, 2006. 800 с.
4. Бурно М.Е. Клинический театр-сообщество в психиатрии (руководство для психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников). М.: Академический Проект; Альма Матер, 2009. 719 с.
5. Бурно М.Е. Терапия творчеством и алкоголизм. О предупреждении и лечении алкоголизма творческими занятиями, исходя из особенностей характера. Практическое руководство для врачей, психологов, педагогов, специалистов по социальной работе, социальных работников. М.: Институт консультирования и системных решений, Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига, 2016. 632 с.
6. Бурно М.Е. Из записей к лекциям и семинарам на тему: «Клиническая классическая психотерапия истерических (в основном истеро-невротических) расстройств в повседневной амбулаторной практике» // Профессиональная психотерапевтическая газета. 2023. Вып. 1.
7. Бурно М.Е. К практической психотерапии тревожно-депрессивных пациентов (в т.ч. ветеранов, страдающих хроническим ПТСР) // Психологическая газета. 14 февраля, 28 февраля, 14 марта, 28 марта, 11 апреля, 25 апреля, 10 мая, 23 мая, 7 июня 2023 г.
8. Бурно М.Е. К психотерапии депрессивных расстройств // Психологическая газета. 7 июля, 18 июля, 2 августа, 14 августа 2023 г.
9. Бурно М. Е., Калмыкова И.Ю. Практикум по Терапии творческим самовыражением (М.Е. Бурно). М.: Институт консультирования и системных решений; Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига, 2018. 200 с.
10. Волель Б.А. Небредовая ипохондрия (обзор литературы) // Психические расстройства в общей медицине. 2009. №2.
11. Гуревич М.О. Психиатрия. Учебник для медицинских институтов. М.: Медгиз, 1949. 506 с.
12. Клиническая психиатрия / Пер. с англ., доп. Под ред. Т.Б. Дмитриевой. М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. 505 с.
13. Консторум С.И., Окунева Э.Г., Барзак С.Ю. Ипохондрическая форма шизофрении // Проблемы пограничной психиатрии (Клиника и трудоспособность) / Под ред. Т.А. Гейера. М.-Л.: Госиздат. биолог. и медиц. литературы, 1935. С. 150–202.
14. Консторум С.И. Несколько замечаний о понятии провокации в психиатрии // Проблемы пограничной психиатрии (Клиника и трудоспособность) / Под ред. Т.А. Гейера. М-Л.: Госиздат. биолог. и медиц. литературы, 1935. С. 233–243.
15. Наджаров Р.А., Смулевич А.Б. Клинические проявления шизофрении. Формы течения // Руководство по психиатрии: В 2-х т. / Под ред. А.В. Снежневского. Т. 1. М.: Медицина, 1983. С. 344–355.
16. Тиганов А.С. Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики (выдержки из статьи) // Алгоритмы лечения в психиатрии (материалы научно-практических конференций, 2011–2012 гг. М.: Департамент здравоохранения г. Москвы, каф. психиатрии, наркологии и психотерапии (Московский гос. медико-стоматол. ун-т), 2012. С. 73–87.
17. Huber G. Psychiatrie systematischer Lehrtext für Studenten und Ärzte. Stuttgart-New York: F. K. Schattauer verlag, 1974. 398 p.