Компетенции когнитивно-поведенческого терапевта в практическом применении — карта развития знаний, навыков, компетенций

Несмотря на широкую распространенность когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) до сих пор отсутствуют четкие критерии и согласованные сообществом профессиональные стандарты в сфере подготовки КПТ-специалистов. Подготовка специалистов с необходимыми навыками и компетенциями является трудной задачей: реальные компетенции варьируются в зависимости от предыдущего опыта и образовательного трека специалиста. Для изменения ситуации целесообразно сформировать ориентиры в виде связанных между собой в единой структуре компетенций для специалистов, которые начинают осваивать данный метод. Таким образом, возможный путь к составлению профессиональных стандартов обучающихся КПТ — составление карты компетенций, основанной на уже имеющихся исследованиях эффективности КПТ, и прояснение самого смысла компетентностного подхода к обучению.

В этой связи важно дать определение понятию «компетенция» и связанным понятиям — «знание» и «навык». Понятие «умение», которое используется в отечественной педагогике, в нашей статье считаем тождественным понятию «навык».

Понятие знания тесно связано с обработкой информации. Во Всемирной энциклопедии по философии дается развернутое определение знания: «Знание — селективная, упорядоченная, определенным способом (методом) полученная, в соответствии с какими-либо критериями (нормами) оформленная информация, имеющая социальное значение и признаваемая в качестве именно знания определенными социальными субъектами и обществом в целом». Знание создается человеком на основе информации и является продуктом его мыслительной деятельности на двух уровнях мышления — автоматическом и рефлексивном. Навыки — это автоматизированные компоненты сознательного действия человека, которые вырабатываются в процессе выполнения этого действия. Навыки (и умения) — это некоторые действия, осуществляемые на основе знания. Знания при формировании навыка отражаются в поведении. Примером является формирование автоматических мышечных паттернов при обучении вождению автомобиля на основе знаний, полученных на теоретических занятиях в автошколе.

В ХХ веке появилось понимание, что знаний и навыков недостаточно для эффективного обучения. Дискуссия по этой теме в западном научном сообществе началась с работы 1973 года психолога D.C. McClelland, опубликовавшего статью, в которой показано, что «традиционные академические тесты способностей и тесты проверки знания, так же как и школьные уровни и дипломы, не прогнозируют эффективное выполнение работы и достижение личностного успеха». В России при этом еще в первой половине ХХ века нейрофизиолог и педагог, создатель направления «физиология активности», исследователь биомеханики и анализа движения Н.А. Бернштейн отмечал, что «нет однозначного соответствия между результатом движения и “командами», посылаемыми мозгом к мышцам. Есть однозначное соответствие между результатом движения и “образом потребного будущего”, закодированном в нервной системе». Согласно Н.А. Бернштейну, человек изучает и автоматизирует не «приемы действия», а алгоритм, то есть навык программируется под конкретную задачу и конкретное окружение. Основное отличие навыка от компетенции заключается в наличии движения к цели или решению проблемы, то есть важное значение приобретает рефлексивный уровень обработки информации (по Аарону Т. Беку). Компетенции — это осознанные и воспроизводимые компоненты профессиональной деятельности. Если навык — это алгоритм, то компетенция — это алгоритм алгоритмов для эффективных действий в постоянно меняющихся условиях окружающей среды. Когнитивно-поведенческий терапевт делает выбор среди имеющихся знаний (интериоризированной информации) и навыков (алгоритма действий) из всего их набора с учетом адекватности текущим биологическим, психологическим и социальным потребностям клиента или пациента, что позволяет достигать результата в работе. Таким образом, компетенции терапевта определяют предложенный А. Беком план когнитивно-поведенческой терапии с учетом когнитивной модели и расширенной модели Ассоциации когнитивно-поведенческой терапии.

В настоящее время компетентностный подход является ведущим в психологическом образовании и предполагает освоение специалистами умений и навыков, позволяющих действовать в новых и изменяющихся условиях психотерапевтической консультации и курса психотерапии. Но так было не всегда. В начале ХХ века единственным признанным вариантом развития навыков для терапевтов были личная терапия и практическая работа. Однако даже в наши дни нет достаточных доказательств, что такой подход приводит к эффективности в терапии пациентов.

James Bennett-Levy указывает на отсутствие достаточных доказательств того, влияет ли сама личная терапия специалиста на результаты клиентов. Личная терапия, как правило, происходит в течение определенных периодов времени, внутри которых могут иметь место другие формы нового обучения (например, обучение на основе клинической работы, семинаров, материалов для чтения и супервизии), и результат личной терапии сложно отделить от этих активностей. Также существует ряд переменных, которые могут ослабить влияние личной терапии на развитие терапевта и результат клиента: к примеру, авторы Orlinsky D. E., Schofield M. J., Schroder T., Kazantzis N. обозначают различные мотивации для личной терапии — решение личных проблем или личностного роста, а не в целях обучения (Orlinsky, Schofield, Schroder, Kazantzis, 2011).

В начале 80-х годов ХХ века рядом авторов (например, Yeaton W. H, Sechrest L.) было отмечено, что компетентный терапевт демонстрирует следующее: a) соблюдение теоретической основы для проведения терапевтических интервенций; б) способность вовлекать клиента в конструктивные терапевтические отношения; в) умелое использование лечения и достижение с его помощью целей, необходимых для изменений; г) знание того, когда применять и когда не применять терапевтические интервенции (Yeaton & Sechrest, 1981).

Dobson K. S., Kazantzis N. отмечают, что компетенции терапевта с тех пор активно изучаются, в том числе для выявления полезной информации о предикторах успешного исхода лечения (Dobson & Kazantzis, 2003). Выявление фактов, какие именно компетенции ассоциированы с высокой эффективностью терапии при конкретном расстройстве, могло бы помочь преподавателям в создании обучающих программ. Выделение специфических навыков и компетенций для когнитивно-поведенческой терапии также важно для того, чтобы учитывать их в дизайнах исследований КПТ и таким образом проводить исследования эффективности именно КПТ, а не «интегративной» практики. При этом нужно разделять факторы терапии, которые демонстрирует терапевт исходя из своих компетенций при работе с клиентом, то есть в рамках отношений «терапевт — клиент», и компетенции, которые оцениваются в системе отношений «терапевт — супервизор» с помощью соответствующих шкал.

Шкала когнитивной терапии (Cognitive therapy scale), составленная в 1980 году (CTS; Young & Beck, 1980), была первым средством измерения компетентности терапевта в проведении КПТ. CTS (в настоящий момент ее принято называть CTRS — Cognitive Therapy Rating Scale) состоит из 11 пунктов, каждый из которых оценивается по 7-балльной шкале Ликерта (от 0 до 6 баллов). Первая часть шкалы касается общих навыков (например, понимания терапевта, межличностной эффективности), а вторая часть, состоящая из пяти пунктов, касается основных компетенций в когнитивно-поведенческой терапии (например, стратегия изменений, применение когнитивно-поведенческих техник, домашнее задание). Адекватный уровень компетентности определяется оценкой в 40 и более баллов по CTRS (Dobson, Shaw, 1988); в настоящее время для Института Бека адекватный уровень специалиста Certified Clinician — не менее 44 баллов. Шкала актуализируется и дополняется и в настоящее время, в 2022 году ожидается презентация Институтом Бека пересмотренной версии. Также были разработаны и используются иные шкалы для оценки компетенций в КПТ — например, ACCS (Assessment of Core CBT Skills). Шкала ACCS, для сравнения, состоит из восьми доменов (обозначение повестки, концептуализация, интервенции КПТ, домашние задания, оценка изменений, эффективное использование времени, терапевтические взаимоотношения, двусторонняя коммуникация).

Важно обратить внимание, что в исследованиях выявляется влияние на эффективность терапии универсальных (общих) и специфических факторов терапии, а также факторов, не зависящих от процесса психотерапии. Влияние факторов терапии оценивалось разными исследователями, в данной статье приведены результаты работы Lambert M. J., Ogles B. M. В результате обзоров исследований получены данные, что эффективность терапии зависит, по разным источникам, на 30–70% от универсальных (общих) факторов, от 1 до 15% результатов связаны со специфическими факторами; при этом нет данных, полученных отдельно для КПТ.

Dobson K. S., Shaw B. F. в статье 2003 года «The training of cognitive therapists: what have we learned from treatment manuals?» предположили, что способность выстраивать здоровые терапевтические отношения, основанные на опыте, является аспектом функционирования терапевтов, который относительно неизменен в течение обучения, в то время как Horvath выдвинул гипотезу о том, что, хотя способность создавать терапевтические отношения может быть относительно невосприимчивой к обучению, возможно, некоторым терапевтам удается овладеть навыками поддержания терапевтического альянса. Horvath с коллегами приводит заключение о существовании надежной связи между терапевтическим альянсом и результатом психотерапии.

Существует убеждение, что когнитивно-поведенческая терапия является «механической» и в ней неважны терапевтические отношения. Однако Аарон Т. Бек перечисляет «необходимые, но недостаточные для достижения оптимального терапевтического результата характеристики специалиста»: теплота, уместная эмпатия и искренность. Keijsers G. P., Schaap C. P., Hoogduin C.A. заключают, что специалисты в КПТ используют межличностные навыки в том же объеме, что и представители других направлений терапии.

Nikolaos Kazantzis в своей статье обращает внимание, что компетенции психолога варьируются в зависимости от времени и ситуации, и даже самый опытный практикующий специалист нуждается в постоянном наблюдении и оценке компетентности в практике КПТ.

Newman C.F. разделяет компетенции КПТ- терапевта на фундаментальные, функциональные и развивающие. Фундаментальные компетенции не имеют привязки к методу психотерапии и определяют «профессионализм» терапевта. Компетентные практикующие КПТ специалисты обладают обширными знаниями научных основ когнитивной теории психологических расстройств и осознают пределы своих компетенций в рассматриваемой области, а также соблюдают этические стандарты, стремятся к саморефлексии и самокоррекции, взаимодействуют со специалистами здравоохранения из других дисциплин. Функциональные компетенции в большей степени связаны с конкретными знаниями и навыками, такими как оценка и диагностика, способность структурировать сессии, обучение клиентов оспариванию дисфункциональных мыслей, концептуализация, применение домашнего задания. Развивающие компетенции относятся к подготовке и непрерывному обучению на протяжении всей жизни терапевта.

Классификация навыков и компетенций J. Bennett-Levy, основанная на модели обработки информации, базируется на более ранней декларативно-процедурной модели Binder J.L. и включает в себя три основные системы: декларативную, процедурную и рефлексивную (DPR). Данная классификация отсылает нас к концепции двух уровней обработки информации, предложенной в генеративной когнитивноймодели Аароном Т. Беком, и объясняет, как терапевты приобретают навыки после того, как изучат основные концепции.

Эта модель определяет три вида знаний и навыков: концептуальные, технические и межличностные. Концептуальные знания и навыки нужны для использования КПТ-модели и концептуализации; технические знания и умения важны для использования техник КПТ; межличностные знания и навыки могут повлиять на терапевтические отношения.

Мы предполагаем, что для становления компетентного специалиста КПТ является важным усвоение как компетенций, универсальных для разных модальностей, так и специфических для КПТ, в том числе проблема-ориентированных при определенных психических расстройствах. Наиболее полно общие и специфические для КПТ-терапевта компетенции отражены в британской программе Улучшения доступа к психологической помощи — Improving Access to Psychological Therapies (IAPT). Данная программа была взята за основу нашей классификации в первую очередь благодаря собранным вместе и подробно описанным компетенциям для различных случаев. При этом одни компетенции могут входить в другие для достижения целей при взаимодействии в системе «специалист — клиент». В списке ниже (табл. 1) мы также выделяем метакомпетенции, представляющие из себя группу универсальных компетенций, обеспечивающих эффективную реализацию всех остальных профессиональных компетенций. Метакомпетенции являются надсистемными, надпредметными и могут быть позиционированы как компетенции высшего (творческого, креативного) уровня и могут использоваться для формирования и развития других компетенций.

Таблица 1. Список компетенций с учетом необходимых знаний и навыков (pdf)

Карта взаимосвязи компетенций с необходимыми знаниями и навыками (табл. 2) представляет собой обучающий трек, имеющий целью достижение наилучших результатов для клиента. Такая структура могла бы принести значительную пользу при подготовке начинающих специалистов, например для определения освоенных и целевых компетенций, навыков и знаний. Профессиональному сообществу еще предстоит согласовать перечень профессиональных компетенций в КПТ, их типологию и систематику. Данная статья призвана инициировать дискуссию в среде когнитивно-поведенческих терапевтов, направленную на дальнейшее развитие и совершенствование свода компетенций специалиста в области когнитивно-поведенческого направления психотерапии.

Таблица 2. Карта взаимосвязи компетенций с необходимыми знаниями и навыками

Авторы благодарят за вклад в поиск компетенций Анну Перпер, Ксению Бобкову, Татьяну Кузьмину.

Литература

1. Бернштейн Н.А. О ловкости и ее развитии. М.: Физкультура и спорт, 1991. — 11 с. URL: http://elib.gnpbu.ru/text/bernshteyn_o-lovkosti_1991/fs,1/ (дата обращения: 20.02.2022).
2. Болотов В.А., Сериков В.В. Компетентностная модель: от идеи к образовательной программе // Педагогика. 2003. № 10. С. 10.
3. Грицанов. А.А. Всемирная энциклопедия: Философия. М.: АСТ; Мн.: Харвест, 2001. — 373 с.
4. Добсон К., Добсон Д., Научно обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии. СПб.: Питер, 2021. С. 400.
5. Катков А.Л. Проект профессионального стандарта специалиста-психотерапевта. URL: https://psy.su/materialy/normativnye_dokumenty/proekt_ professionalnogo_standarta_specialista-psihoterapevta_/ (дата обращения: 20.02.2022).
6. Ковпак Д.В. Практическая методология Когнитивно-Поведенческой Терапии // I Международный съезд Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии: сборник научных статей. СПб.: СИНЭЛ, 2015.
7. Ковпак Д.В. Диагностика в когнитивно-поведенческой терапии. VII Международный съезд Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии CBTFORUM: сб. науч. статей, 21 мая 2021 года, Санкт-Петербург / [Ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии]. СПб.: СИНЭЛ, 2021.
8. Майер Б.О. Знание, навыки, компетенции: эпистемологический анализ / Science for Education Today. 2019. Т 9. № 2. С. 67–79. URL: http://en.sciforedu. ru/article/3708 (дата обращения: 20.02.2022).\
9. Advances in Cognitive Theory and Therapy: The Generic Cognitive Model, Aaron T. Beck, Emily A. P. Haigh — Annu. Rev. Clin. Psychol. 2014. 10:1-24 / пер. А.И. Муртазина, А.Ю. Ежикова,под науч. ред. Д.В. Ковпака.
10. Bennett-Levy J., Finlay-Jones. А. The role of personal practice in therapist skill development: a model to guide therapists, educators, supervisors and researchers. // Cognitive Behaviour Therapy. 27.03.2018. 47:3. P. 185–205. URL: https://doi.org/1 0.1080/16506073.2018.1434678 (дата обращения: 20.02.2022).
11. Chaddock А., Thwaites R., Bennett-Levy J., Freeston M. H. Understanding individual differences in response to Self-Practice and Self-Reflection (SP/SR) during CBT training // The Cognitive Behaviour Therapist. 2014. Vol. 7. № 14. P. 1–17. URL: http://dx.doi.org/10.1017/S1754470X14000142 (дата обращения: 20.03.2022).
12. Dobson K.S., Kazantzis N. The therapist in cognitive-behavioral therapy: introduction a special section // Psychotherapy Research. 2003. Vol. 13. № 2. P. 131–134. URL: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/713869635 (дата обращения: 20.02.2022).
13. Kazantzis N. Therapist Competence in Cognitive-behavioural Therapies: Review of the Contemporary Empirical Evidence // Behaviour Change. 2003. Vol. 20. P. 1–12. URL: http://journals.cambridge.org/abstract_S0813483900001030 (дата обращения: 20.02.2022).
14. Keijsers G.P., Schaap C.P., Hoogduin C.A. The impact of interpersonal patient and therapist behavior on outcome in cognitive-behavior therapy. A review of empirical studies // Behavior Modification. 2000. Vol. 24. № 2. P. 264–297. URL: https:// doi.org/10.1177/01454455950194005 (дата обращения: 20.02.2022).
15. Lambert M. J., Ogles B. M. Common Factors: Post Hoc Explanation or Empirically Based Therapy Approach? // Psychotherapy. 2014. Vol. 51. №. 4. P. 500–504. URL: https://doi.apa.org/doi/10.1037/a0036580 (дата обращения: 20.02.2022).
16. Newman C.F. Competency in conducting cognitive-behavioral therapy: foundational, functional, and supervisory aspects // Psychotherapy Theory Research Practice Training by American Psychological Association. 2010. Vol. 47. № 1. P. 12–19. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22401996/ (дата обращения: 20.02.2022).\Orlinsky D. E., Schofield M. J., Schroder T., Kazantzis N. Utilization of personal therapy by psychotherapists: A practice-friendly review and a new study // Journal of Clinical Psychology. 2011. Vol. 67. P. 828–842. URL: https://doi.org/10.1002/jclp.20821 (дата обращения: 20.02.2022).
17. Rønnestad M.H., Orlinsky D.E., Wiseman H. Professional development and personal therapy. In J.C. Norcross, G.R. VandenBos, D.K. Freedheim (Eds.. // Handbook of Clinical Psychology, Washington, DC: American Psychological Association. 2016. ol. 5. P. 223–235. URL: https://www.researchgate.net/ publication/323439091_The_role_of_personal_practice_in_therapist_skill_ development_a_model_to_guide_therapists_educators_supervisors_and_researchers (дата обращения: 20.02.2022).
18. Horvath, A.O. (2001). The therapeutic alliance: Concepts, research and training // Australian Psychologist. 2001. Vol. 36.№ 2. P. 170–176. URL: https://doi. org/10.1080/00050060108259650 (дата обращения: 20.02.2022).
19. Yeaton W.H., Sechrest, L. Critical dimensions in the choice and maintenance of successful treatments: Strength, integrity, and effectiveness // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1981. Vol. 49. P. 156–167. (дата обращения: 20.02.2022).

Источник: Ковпак Д.В., Кувшинова В.А. Компетенции когнитивно-поведенческого терапевта в практическом применении — карта развития знаний, навыков, компетенций // VIII Международный Форум Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии CBTFORUM: Сборник научных статей VIII Международного Форума, Санкт-Петербург, 20–22 мая 2022 года. СПб: Издательство «ЛЕМА», 2022. С. 161–181.