С 1 января 2022 года начинается внедрение в странах — членах ВОЗ 11-ой версии Международной классификации болезней, переход к которой в России произойдет не раньше 2025 года.

Патопсихологическая диагностика, тесно связанная с именами Б.В. Зейгарник и С.Я. Рубинштейн, еще с середины прошлого века традиционно вошла в набор необходимых методов обследования в отечественной психиатрической практике для решения, главным образом, дифференциально-диагностических и экспертных задач [1; 2]. Однако, в последнее время, к сожалению, все чаще стали звучать реплики со стороны практических специалистов, что заключения клинических психологов оказываются мало востребованными для диагностических целей. Это связано и с недостаточным пониманием врачами понятийного аппарата патопсихологии, и с дефицитом трансляционных рекомендаций, т.е. указаний на то, как именно могут использовать психиатры информацию из заключений по результатам экспериментально-психологического обследования.

Для преодоления нарастающего расхождения в квалификации психопатологии и повышения клинической полезности патопсихологической диагностики целесообразно помочь сформировать запросы клиницистов и яснее обозначить зоны пересечения диагностических подходов врачей и психологов. Можно сказать, что на данном этапе стоит задача сблизить диагностические позиции врача и психолога при сохранении профессиональной специфики подхода к анализу психических нарушений. Для решения этой задачи клиническим психологам важно понимать, на чем строится современная психиатрическая диагностика, как можно соотнести с ней и возможности экспериментально-психологического исследования, и сами понятия врачебного и психологического диагноза, какой психологический инструментарий должен быть необходимым и адекватным в клинической практике.

Международная классификация болезней (МКБ) является статистическим инструментом Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), который на протяжении десятилетий используется в системе охраны здоровья во всем мире, обеспечивая единство методических подходов и сопоставимость данных по заболеваемости и смертности. Существует устойчивая традиция пересмотра МКБ с учетом обновления медицинских знаний и научных концепций. 11-я версия МКБ (МКБ-11) была принята на Всемирной ассамблее ВОЗ 25 мая 2019 г. с указанием начать постепенное внедрение новой классификации в странах — членах ВОЗ с 1 января 2022 г. Ожидаемо, что этот процесс может затянуться, т.к. потребуется дополнительное время не только на перестройку системы кодирования болезненных состояний и явлений, но и на осмысление новых подходов и их освоение на практике.

Значительные изменения претерпела глава по психическим и поведенческим расстройствам, имеющая первостепенное значение для выявления и квалификации нарушений психического здоровья. Следует отметить, что в отличие от американской классификации DSM, которая предназначена главным образом для специалистов в области психиатрии, в МКБ, созданной для нужд всемирного здравоохранения, акцент делается на междисциплинарности и мультикультуральности [4]. Следовательно, классификация психических расстройств в МКБ может использоваться более широко и должна быть понятна и представителям других медицинских специализаций, и врачам общей практики, и даже непрофессионалам, в частности, представителям пациентских сообществ. Кроме того, она должна учитывать специфику проявлений в зависимости от культурного контекста, местных обычаев и традиций. Именно эти условия старались максимально учесть при разработке новой версии.

В процесс пересмотра, который начался под эгидой Департамента ВОЗ по вопросам психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами еще в 2007 году, были вовлечены специалисты со всего мира, включая также клинических психологов. Проводились многочисленные опросы мнений, обсуждения в рабочих тематических группах, учитывались новейшие данные доказательной медицины и результаты полевых испытаний диагностических указаний, которые проходили по интернету и на клинических базах нескольких крупных психиатрических центров в разных странах, в том числе и в России [3]. Главная задача, которая ставилась при разработке МКБ-11, состояла в том, чтобы сделать ее более клинически полезной, максимально удобной и применимой на практике, отражающей современный уровень понимания психической патологии. Предполагалось, что внесенные изменения будут способствовать большей выявляемости психических нарушений, более раннему распознаванию и более своевременному оказанию необходимой помощи.

Изменения коснулись названия и структуры главы, расширения диагностических принципов и появления ряда новых диагностических категорий [4]. В название главы помимо психических и поведенческих расстройств включены теперь и нарушения нейропсихического развития. И в этом прослеживается сквозной онтогенетический принцип диагностики, подразумевающий значимость процессов индивидуального развития. Более того, все расстройства рассматриваются на разных возрастных этапах и допускается, что они имеют свою специфику в детском и подростковом возрасте, и это не требует их объединения в отдельный раздел, как это было в МКБ-10.

Помимо традиционного для психиатрической оценки категориального принципа отнесения отдельных проявлений психопатологии к той или иной категории, активно внедряется дименсиональный, т.е. измерительный, принцип, позволяющий выделять разные варианты расстройства с учетом выраженности нарушений. В основном используется трёхэтапная градация, разграничивающая легкую, умеренную и тяжелую степени нарушений при психотических, аффективных, личностных расстройствах, телесном дистрессе, а также при нарушениях интеллектуального развития, которые допускают и еще более выраженную степень — глубокую. В диагностических указаниях содержатся описания клинических проявлений, соответствующих каждой из степеней тяжести. Однако они выглядят достаточно общими (с употреблением сравнительных слов «редко», «часто», «менее», «более») и во многом зависят от субъективного мнения оценивающего врача. Возможно, клиническая психология могла бы предложить более строгие, формализованные критерии для оценки степени тяжести нарушений.

Одними из ключевых понятий для разграничения нормы и патологии в МКБ-11 являются дистресс и нарушения функционирования в связи с тем или иным отклонением [5]. Соответственно, одной из центральных задач патопсихологической диагностики становится оценка уровня субъективного психологического благополучия и функционирования пациента в разных сферах жизнедеятельности (семья, учеба, работа, социализация, хобби, самообеспечение и самореализация). В связи с этим придется активнее внедрять уже существующие диагностические инструменты и разрабатывать дополнительные опросные листы и шкалы. Возможно, большего внимания будет заслуживать и постановка функционального диагноза с указанием не только нарушенных, но и сохранных звеньев.

Произошел отказ от некоторых устаревших терминов и концепций, таких как невроз, конверсии, понятие эндогенности-экзогенности или же разделение на органические и неорганические расстройства как не соответствующее представлениям о вовлеченности мозговых структур во все психические процессы. Диагноз «умственная отсталость» заменен на «нарушение интеллектуального развития», и это не только в целях дестигматизации, но для обозначения психологической сути расстройства.

Меняется также формат и соответственно содержание клинических описаний и диагностических указаний (КОДУ) — диагностического руководства, которое является приложением к главе по психическим расстройствам. По сравнению с аналогичным пособием в МКБ-10 оно становится более структурированным, детализированным, с обозначением особенностей течения расстройства, границ с нормой, подробным прописыванием границ с другими расстройствами со сходными проявлениями. Дополнительно выделяются специфические клинические особенности по каждому расстройству с учетом возрастных, культуральных и гендерных различий.

Внимание к культуральным аспектам задает контекстуальный подход и допущение относительности отклонений, в связи с чем возникает необходимость квалификации расстройства в контексте общепринятых культурных норм, существующих в определенном сообществе. Например, то, что в культурах с коллективистскими ценностями будет восприниматься как нормальное поведенческое проявление, в западной культуре с преобладанием индивидуалистических ценностей может трактоваться противоположно, как отклонение от нормы, и наоборот. Это касается, в частности, таких конструктов, как привязанность-зависимость или нарциссизм-самоактуализация, а также имеет отношение к срокам и выраженности переживаний горя. Кроме того, в ряде культур, чаще в Юго-Восточной Азии или Южной Америке, могут совершенно иначе обозначаться болезненные переживания как ощущения холода, жара, ветра в разных частях тела. Это требует более внимательного учета этнической и культурной принадлежности пациента при сборе анамнестических сведений и оценке статуса.

У российских психиатров еще на этапе разработки МКБ-11 сложилось неоднозначное отношение к вводимым изменениям [6]. Возможно, это связано с недостаточной осведомленностью, т.к. первый русскоязычный перевод статистической классификации, в которой содержатся коды и краткие определения, появился только весной 2021 г. [5], а диагностические указания, которые содержат основные критерии психических расстройств и подробные разъяснения, находятся еще в стадии завершения и пока недоступны для широкого пользования. Нельзя также исключить влияние общего кризиса в психиатрии, связанного с постепенным отступлением от феноменологических подходов классической немецкой психопатологии, унаследованных российской психиатрической школой, что вызывает понятное недовольство у приверженцев «старой школы» [6].

Со стороны многих отечественных клиницистов неоднократно звучат упреки в психологизации новой классификации. Однако это скорее можно отнести к ее достоинствам, т.к. потенциал психологического трактования нарушений психических процессов открывает больше возможностей для понимания сути психопатологических явлений и в полной мере соответствует положениям биопсихосоциальной концепции, о которой так много говорят сами психиатры. Действительно, логика психологического рассуждения прослеживается, например, в последовательном подходе к оценке нарушений и их представленности в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах или же в принципе группирования расстройств в отдельные монотематические группы, составленные на основе существенного клинического признака, отражающего психологические механизмы возникающих нарушений. Так, общим для всех тревожных и связанных со страхом расстройств является фокус опасений, т.е. те триггерные переживания, которые вызывают тревогу, беспокойство и избегание пугающих стимулов и ситуаций. Таким фокусом опасений может быть страх оценки со стороны окружающих при социальном тревожном расстройстве или страх разлучения с объектом привязанности при сепарационном тревожном расстройстве. Обсессивно-компульсивные расстройства объединены на основе выраженного когнитивного компонента в виде нежелательных мыслей и стойкой озабоченности в совокупности с повторяющимися действиями как проявлением моторного компонента. При этом в качестве уточняющего признака вводится указатель «степень критичности», на основе которого выделяются разные по тяжести состояния, в зависимости от того, является ли критика удовлетворительной и сохранной или сниженной и отсутствующей.

Отдельного внимания заслуживает диагностика расстройств личности в МКБ-11. Кардинально меняется само понимание патологии личности. Происходит отход от выявления характерологической типологии как преимущественной трактовки личностных нарушений. Теперь для первичной постановки диагноза достаточно установить факт расстройства и степень его тяжести, при этом само расстройство определяется как тотальный и относительно устойчивый паттерн, с одной стороны, нарушений самофункционирования, по сути представляющего триаду аспектов самосознания: процессы самовосприятия, самоотношения и саморегуляции, и с другой, — нарушений социального функционирования. Можно проследить узнаваемое сходство этих представлений с теорией личности В.Н. Мясищева, в которой личность понимается как система отношений к себе, миру и окружающим [7]. Вместе с тем, специфика личностных проявлений также может учитываться на вторичном опциональном этапе, включающем диагностику личностных черт, представленных в пяти ведущих доменах: негативной эмоциональности, отстраненности, диссоциальности, расторможенности, ананкастности. При этом у каждого индивидуума могут присутствовать разные комбинации и степень выраженности перечисленных черт, что и определяет личностное своеобразие в каждом отдельном случае, тогда как при наличии расстройства личности речь идет, по существу, о декомпенсации, которая приводит к нарушению социальной адаптации, но может быть и преходящей, т.е. необязательно пожизненной, как это было принято считать ранее при постановке диагноза личностного расстройства.

На фоне нововведений МКБ-11 принятая в отечественной практике классификация патопсихологических синдромов с выделением отдельных регистров (шизофренический, аффективно-эндогенный, олигофренический, экзогенно-органический, эндогенно-органический, личностно-аномальный, психогенно-психотический, психогенно-невротический) [8] выглядит устаревшей и не соответствующей современным представлениям о систематике психических расстройств. В связи с чем стоит задача пересмотра понятия «патопсихологический синдром» и его разновидностей с выявлением преимущественных нарушений в когнитивном, эмоциональном, мотивационном и поведенческом кластерах в соответствии с ключевыми клиническими признаками психических расстройств. Среди прочих нарушений можно выделить повышенный интерес психиатров к оценке сохранности исполнительных когнитивных функций, социального интеллекта, нарушений эмоциональной регуляции.

Очевидно, что на фоне происходящих изменений в концепции и трактовке психических нарушений патопсихологический диагноз должен быть сопряжен с психиатрическим, понятен для врача, быть для него обоснованием для верификации состояния больного и дополнением к пониманию механизмов психопатологии. Это касается и перечня вопросов, на которые может ответить экспериментально-психологическое обследование и подбора необходимого и достаточного инструментария и самой структуры патопсихологического заключения. Следовательно, одной из актуальных для клинических психологов задач является максимально бережное обращение к объяснительному и экспериментальному потенциалу отечественной патопсихологии для повышения его клинической полезности и применимости в психиатрической практике.

Библиография

1. Зейгарник Б.В. Патопсихология. Изд. 2-е, переработанное и дополненное. М.: Издательство Московского университета, 1986. 287 с.
2. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. М.: ЭКСМО-Пресс, 1999. 448 с.
3. Кулыгина М.А., Краснов В.Н. О проведении полевых испытаний новой версии Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем // Российский психиатрический журнал. 2018. №3. С. 4-9.
4. Reed G. M., First M. B., Kogan C. S., Hyman S. E., Gureje O., et al. Innovations and changes in the ICD-11 classification of mental, behavioural and neurodevelopmental disorders // World Psychiatry. 2019. 18(1), 3-19.
5. МКБ-11. Глава 06. Психические и поведенческие расстройства и нарушения нейропсихического развития. Статистическая классификация. М.: КДУ, Университетская книга, 2021. 432 с.
6. Kulygina M.A., Syunyakov T.S., Fedotov I.A., Kostyuk G.P. Toward ICD-11 Implementation: Attitudes and Expectations of the Russian Psychiatric Community // Consortium Psychiatricum. 2021. Vol. 2. N. 2. P. 23-34.
7. Мясищев В.Н. Личность и неврозы / Гос. науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В. М. Бехтерева. Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1960. 426 с.
8. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов. М.: Издательство Московского психолого-социального института; Воронеж: НПО «МОДЭК», 2002. 512 с.

Источник: Кулыгина М.А. Диагностика психических нарушений в МКБ-11: новые задачи для клинических психологов // Современные направления диагностики в клинической (медицинской) психологии. Научное издание. Коллективная монография / Под ред. Н.В. Зверевой, И.Ф. Рощиной. — M., 2021. С. 37–44.