О психастенических и психастеноподобных пациентах России

«Психологическая газета» начинает публиковать новое пособие проф. М.Е. Бурно — «для психотерапевтов и клинических психологов с врачебной душой».

Предисловие

В России немало болезненно (патологически) страдающих людей, нуждающихся в серьёзной психотерапевтической помощи. Помощь эта многолика по причине личностного разнообразия и пациентов, и психотерапевтов. Психотерапевт работает не по инструкции, а живой, неповторимой индивидуальностью. Будь он врач, будь психолог. Врачу чаще присущ, сродни врачебный психотерапевтический подход, психологу — психологический. Но только лишь подход, не личностное его исполнение. Врачебный подход исходит из того, что каждому пациенту существенно помогает (если вообще помогает) что-то сокровенно своё, сообразное, созвучное природе его души, страданию. Поскольку природа сама стихийно, по-разному защищается от вредоносного (внешнего или внутреннего) воздействия, врач поправляет её, если это нужно и если может. Так происходит во всей патологии и врачебной терапии. Это — врачебный подход, клиническая классическая медицина (ККМ). Врачебная психотерапия — частица ККМ [9, с. 425–437]. Простите мне эту врачебную подробную азбуку сейчас и потом.

Типичный врач-психотерапевт — не бездуховный специалист. Сказать о нём так — всё равно, что сказать такое о Пушкине, Дарвине, Чехове, Корсакове, Кречмере, Ганнушкине. Все эти глубоко одухотворённые личности чувствовали матушку-природу, материю источником, а не приёмником духа. И потому выражали неповторимые духовные, душевные сложности, тонкости не «теоретически», не изначальными «психологическими структурами», символами, как бы уловленными их природными «приёмниками», а практически, живо реалистически, естественно, по-земному. Так, что сквозь сложное, духовное, личностное построение, изображение просвечивала или сквозила «снятая», породившая их природа-плоть. А типичная психотерапия типичных психологов (в отличие от психолога, оказавшегося врачом по своей природе) отличается тем, что исходит из теорий, концепций, символов, то есть из бесконечных сложностей изначального духа, переживаемого ими, психологами. Если идеалист Платон по своему мироощущению — психолог, как и Фрейд, то Демокрит — материалист, Аристотель, во многом, — одухотворённый материалист, своего рода клиницист. А материалист Гиппократ — основоположник одухотворённого клиницизма. Это условное прекрасное, не нами созданное разделение, разграничение людей — таким и должно быть в Человечестве. Так люди по-разному чувствуют-думают — не только для разнообразно-многостороннего, полного развития, прогресса Человечества вообще. Но и для того, например, чтобы, практически, по возможности, каждый наш страдающий пациент легче нашёл себе своего, душевно, духовно созвучного ему психотерапевта. Психотерапевта, которого почувствовал бы и принял как душевно, духовно родного. Слово «духовный» понимаю, в соответствии с давней российской традицией (Даль), и религиозно, и по-земному. «Духовное», в отличие от «душевного», — исключительно человеческое (у животных этого нет): «высшая искра Божества, ум и воля» или «стремленье к небесному» (заметьте, только лишь стремленье. — М.Б.). Ожегов и Шведова в «Толковом словаре русского языка» (1997) толкуют дух тоже двояко: религиозно и как «внутреннюю моральную силу». А «одухотворённый» для них — это «проникнутый возвышенным чувством, высокой мыслью». То есть не обязательно тут переживание присутствия изначального духа. Подробнее — 15, с. 497–524.

Гиппократовым клиницистом может быть и психотерапевт идеалистического склада души, но реалистоподобного.

Клинический (медицинский) психолог-консультант — в сущности, по-моему, тоже работающий психотерапевт. Психотерапия не так редко глубоко сказывается в нескольких прочувствованных словах консультанта.

Следует ещё уточнить, что классический Гиппократов смысл термина «клиницист» сегодня, к сожалению, изрядно нарушен. Подлинный клиницизм состоит в стремлении, умении врача (клинициста) подробно рассматривать, чувствовать клиническую картину пациента как сложную попытку саморазвивающейся природы по-своему сопротивляться вредоносному воздействию на организм, приспосабливаться к нему, дабы врачебно помогать стихийной природе бороться за жизнь, благополучие пострадавшего. Но сегодня клиницистами называют себя и психоаналитики, и вообще многие не-врачи, помогающие пациентам, совсем не опираясь при этом на их природную защиту. Они часто не знают, не чувствуют эту защиту. У них свои изначально психологические, психоаналитические, теоретические защиты, по-своему работающие как изначальные «психологические структуры». Свои изначально психологические методы психотерапии, построенные из изначального «теоретического» духа, уловленного природным, телесным приёмником. И это так должно и быть — для своего круга пациентов. А для классического клинициста, например, деперсонализация-дереализация (чувство изменённости своего эмоционального «Я» и, соответственно, происходящего вокруг) есть сложное онемение, защитный «туман» души, страдающей от глубинной природной тоскливой боли. Анестезия, как в зубоврачебном кабинете, только от духовно сложнейшей и потому особенно тягостной боли. Так же — и природное переживание душевной, духовной разлаженности своего «Я» невольно побуждает попыткой рисовать или писать своё, чтобы собрать себя, вернуться к себе. Это всё так мы, здоровые и больные, по-разному чувствуем-думаем о себе и о наших пациентах. У психотерапевтов-клиницистов — свой круг пациентов, у типичных психотерапевтов-психологов — свой. Это выше нас.

Психотерапия у психиатров-клиницистов, порою сложнейшая, есть психотерапия, в сущности, всеми психотерапевтическими воздействиями («механизмами») [37], но прицельно отправляясь от природной клинической картины, погружаясь в неё для того, чтобы постичь природу личности (характера) пациента в глубинной основе этой клинической картины. «Личностная почва» звучит, сквозит, светится, как каркас, в каждом симптоме, синдроме (психопатология), а «личностная почва» — главная арена психотерапевтического воздействия на пациента. Если мы отправляемся от подробностей или хотя бы основ «личностной почвы», то важно эту почву более или менее знать. Т.е. практически (не теоретически) знать людей, среди которых живём и при этом невольно их изучаем [15]. Всё это есть существо клинической классической психотерапии (ККП) — традиционной, убеждён, для России, родной для большинства её серьёзно страдающих пациентов. Немецкая ККП первой половины XX века (особенно Эрнст Кречмер) обогатила, углубила отечественную ККП, но позднее отечественная ККП развивалась почти в одиночестве, сама по себе, среди западной психотерапии, ставшей, в основном, теоретически-психологической. Если ККП есть сложнейшее научное искусство (как и многое в российской науке, как и мировая классическая клиническая медицина), то психологическая (психологически-ориентированная) западная психотерапия, как известно, исходит из теории. Из нескольких т.н. фундаментальных психологических теоретических направлений. Психологическая психотерапия (в отличие от естественно-научной, врачебной) — это психоанализ (психодинамическое направление в психотерапии), экзистенционально-гуманистическое, когнитивно-поведенческое и интегративное направления.

ККП потому традиционна для России, что большинство российских страдающих психотерапевтических пациентов (психастенический и психастеноподобный круг, дефензивные пациенты) исторически не предрасположены к «теоретической» (психологически-ориентированной) психотерапии. К психотерапии логически-прагматической (с логикой, теорией, реализующейся в практике). Эти пациенты, в противовес западным, предрасположены к естественно-земной, практически-тёплой помощи. Они одарены чувством трезвой жизненной правды, чутьём живого добра своего психотерапевта. И ещё — светом застенчивой благодарности в душе и потаённым стремлением-способностью к ратным подвигам во имя добра в своих мечтах. В этом выразилась национальная особенность многих здоровых россиян с давних времён и своя нужда в своей психотерапии (в широком, общественном смысле). Об этом — в наших народных сказках об Иване-царевиче и Иванушке-дурачке, в лесковском Левше, в великой российской психологической прозе (Достоевский, Толстой, Чехов), в живописи передвижников, в русской религиозной философии, в размышляющей глубокой тревожной советской прозе Андрея Платонова и Валентина Распутина. Нашим страдающим отечественным пациентам нужна, прежде всего, своя, родная, естественно-земная, сердечно-врачебная психотерапия — вдобавок к лечению российской духовной культурой. Эта психотерапия (ККП) постепенно складывалась. И, в своём современном виде, на моих глазах, сложилась, несмотря на все советские трудности-рогатки, — к середине XX века. Сложилась, благодаря, прежде всего, скромному московскому психиатру-психотерапевту Семёну Исидоровичу Консторуму (1890–1950) [72].

Я старый психиатр-психотерапевт. С 60-х годов прошлого века отечественный Дом врачебной психотерапии продолжал строиться на моих глазах. С 1970 г. в течение 47 лет, после психиатрической, психотерапевтической практики в Калужской деревне и в Москве, преподавал ККП в сравнении с основными направлениями психологически-ориентированной психотерапии врачам и клиническим (медицинским) психологам. Это было в Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (бывший Институт усовершенствования врачей в Москве). 5 лет назад был вынужден уйти на пенсию по болезням и старости. Продолжаю душой жить в психотерапии, обдумывая прошлое и нынешнее, в т.ч. в своих писаниях. Перемены в нашей психотерапии, расскажу, печально глубокие.

Простите ещё и за то, что говорю так много о себе. Это помогает утвердиться в том, что всё же неплохо знаю серьёзно страдающих психотерапевтических пациентов России. Лечил их и консультировал не только в Москве. Ежегодные, в течение многих лет, месячные учебные циклы в далёкие города с бесконечными консультациями пациентов. С демонстрацией врачебных психотерапевтических приёмов (например, задушевные гипнотические сеансы, лечебные группы творческого самовыражения из местных пациентов и коллег-слушателей с чаем, свечами, слайдами). Наша родственно-традиционная отечественная учебная и лечебная психотерапевтическая помощь в её современных подробностях (ККП) воспринималась чаще всего с искренней благодарностью пациентами и психотерапевтами. Это было настоящее — для серьёзных российских пациентов. И это происходило в других городах страны с помощью местных институтов усовершенствования врачей. В поликлиниках, больницах, санаториях работали во множестве врачебно-психотерапевтические кабинеты (ККП).

К концу прошлого века это национальное врачебное психотерапевтическое богатство стало разрушаться и вскоре рухнуло. В основном — из-за подражания западной психологически-ориентированной психотерапии, из-за превращения врачебной ККП в психотерапию психологическую. Из-за т.н. «психотерапевтической глобализации», с приходом большого количества наших медицинских психологов в ту «западную психотерапию», которая, как они мне не раз говорили, хорошо помогала бы им самим.

Содержательное существо печальных перемен в отечественной психотерапии страдающих пациентов, по-моему, состоит в следующем.

Большинству этих пациентов с характерной для них российской скромностью, сложной дефензивностью (неуверенностью в своих силах, с размышляющим переживанием своей неполноценности, с известной беспомощностью) не помогала западная «теоретическая» «прагматическая» психотерапия без российской земной традиционной врачебной сердечности. Помощь научно-психологическая, концептуальная, уверенно-стройная, логически-холодноватая, хорошо работающая на Западе и у нас с пациентами иного, западного склада души, оказалась непонятной большинству наших тяжёлых, дефензивных, но душевно сохранных пациентов. Многие психологи откровенно удивлялись этому, делились со мною, как с преподавателем, считая, что им-то самим это хорошо бы помогало. Пациенты же поясняли мне дело так. «Психолог советует жить по его собственной модели жизни, а мне она не подходит, не по душе, ничего не даёт. Иду к другому психологу — там то же самое, но другая модель». То есть психологически-ориентированная психотерапия отправляется, идёт, понятно, не от жизненной клинической картины, проникнутой национальной «личностной почвой» (нашим природным характером), а от логической, фундаментальной, универсальной теории, концепции. Даже если это арт-терапия. В лёгких, невротических, случаях психологическая психотерапия неплохо помогает: там нет самобытных природных основ характера, срабатывает внушение, мода, поклонение Западу, «общепринятое». Но, повторю, серьёзно страдающему в глубине своей самобытности российскому пациенту необходимо получить своё, и притом — национальное, неотделимое от своей, российской, духовной культуры, истории, природы.

Сегодняшняя наша духовная культура, к сожалению, меньше, чем прежде, участвует в общественной психотерапии и психопрофилактике. Блекнут старые фильмы. Цифровая жизнь школьников уже не так помогает проникаться родной культурой с давних времён, как, например, в своё время помогали школьные репетиции сцен из чеховских пьес. Как обсуждение картин русских художников. Мы в школе постигали писателей, художников, учёных с их характерами, как живых людей, сравнивая себя с ними. ККП сегодня вынуждена как-то брать в себя и этот важнейший «пропущенный» в воспитании художественный «психотерапевтический», «психопрофилактический» запас, «ресурс».

Что же делать? Государственная «бесплатная» (обязательное медицинское страхование (ОМС)) ККП осталась лишь в психоневрологических диспансерах, куда ходить трудновато ранимому, застенчивому отечественному пациенту, не «психиатрическому» в официальном смысле. Некоторые врачи переучиваются на психологов, чтобы помогать непсихотическим пациентам. Остаётся молиться на психологов с врачебной душой, готовых постичь, усвоить хотя бы внятные элементы ККП, стать, сколько возможно, как бы врачами-практиками внутри клинической психологии, совершенствоваться в этом и помогать серьёзно страдающим в наших бесплатных учреждениях. Прежде всего для этих клинических психологов составлено пособие. Кафедры усовершенствования преподают и ККП.

Что это означает — стать психологу, сколько возможно, как бы врачом-психотерапевтом? Это означает: обрести, прежде всего, элементы психиатрического клиницизма. Вот что сказал о клиническом психиатрическом исследовании создатель школы современной отечественной клинической психиатрии Андрей Владимирович Снежневский (1904–1987). «Распознавание болезни представляет собой творческий акт. Успешность последнего зависит от знания предмета, владения методикой обследования, накопленного опыта, и, наконец, личных качеств врача». И вспомнил слова Тимирязева: «Наука, теория, не может, не должна давать готовых рецептов — умение выбирать надлежащий приём для своего случая всегда остаётся делом личной находчивости, личного искусства. Это-то искусство и составляет область того, что должно разуметь под практикой в лучшем смысле этого слова» [90, т. 1, с. 227]. Помню, как внятно, прочувственно произнёс всё это Андрей Владимирович в своё время на одной из конференций. Психотерапевт-клиницист работает обобщающим чувством. Он научный художник.

Методы стандартизации диагноза и количественной оценки состояния пациентов (например, шкалы, опросники) в клинической психиатрии есть лишь вспомогательное [90, т. 1, с. 234].

Ещё важно не забывать о нередкой горькой предрасположенности страдающего человека к алкоголизации, наркотизации, уметь и здесь элементарно врачебно помочь ему не потерять главное — своё живое, личностное, не сделаться алкогольно личностно «потёртым», огрублённо-равнодушным [10].

Пусть, по возможности, чувствуется в Пособии попытка психотерапевтически помочь и страдающим дефензивным ветеранам боевых действий, их близким. В наше душевно тяжёлое время — вместе со всеми другими пациентами широкого непсихотического тревожно-депрессивного круга [69]. Пациенты, о которых Пособие, особенно легко, как отмечал ещё Ганнушкин, ухудшаются в своём состоянии от сложной, напряжённой жизни [51, с. 121–126].

Часть 1

Итак, входим в Часть 1. Повторю, что речь идёт не о «лёгких невротиках» с навязчивостями, истеро-невротическими расстройствами, житейской раздражительностью, усталостью, расстройствами сна, «мерехлюндией» (Чехов) и т.п. Речь идёт о личностно серьёзно страдающих пациентах, которым психологи часто не могут помочь по-психологически. Это пациенты с «личностными расстройствами». Старое классическое название — «психопатии» (различные психопатические варианты).

Речь идёт о ККП, о пациентах, указанных в названии Пособия. Работ на эту тему немало [7–18, 20–47, 50–56, 58–66, 70–82, 84–86, 90–95, 97, 98]. Хотелось бы собрать здесь основные положения-размышления для практика, в т.ч. начинающего.

Психастенических и психастеноподобных пациентов (этих «личностных расстройств» («расстройств личности») особенно много в России, не на Западе) нередко включают в широкий круг непсихотических тревожно-депрессивных или тяжёлых дефензивных пациентов. Что это означает? Что тревожность, депрессивность, дефензивность в различных своих проявлениях тут не психотического, а всё же пограничного размаха (на границе между психозом и душевным здоровьем). Психоз («психотика») есть расстройство, в котором человек перестаёт быть личностно собою. Личность его занавешена помрачениями сознания, хроническими галлюцинациями, бредом и т.д. По Карлу Ясперсу (1883–1969), «психические отклонения, не затрагивающие всего человека “без остатка”», — это неврозы, а «отклонения, жертвой которых становится человек в целом, называются психозами» [101, с. 695]. Клинически «неврозы» понимаются Ясперсом в широком смысле, тут могут быть и жестокие страдания, но страдания своего, не чужого, не рассыпанного, не занавешенного «Я». И может серьёзно помочь психотерапия. Сегодня это, конечно, слишком широкое, ясперсовское понимание невроза. В него включают и тяжёлые страдания без психотики на границе между здоровьем и психозом (пограничные состояния). В том числе — «расстройства личности», «психопатии».

«Непсихотические тревожно-депрессивные, дефензивные расстройства» — широкое «собирательное» (не нозологическое) поле в противовес, например, широкому «собирательному» полю непсихотических истерических расстройств [36]. Это старинные «психастения» и «истерия» Жане. Такая «психастения» — в сущности, то же, что «дефензивные расстройства» [15, с. 102–103].

Настоящее Пособие не есть опыт подробной психотерапевтической помощи пациентам. Такой посильный опыт представлен уже в моих книгах [7–10, 15] и очерках-публикациях последних лет [11, 13, 14, 16, 17, 24, 26–35]. Здесь попытался кратко обобщить, в основном, живые клинические описания, «портреты» диагностически различных пациентов, которым удалось или не удалось серьёзно помочь в духе традиционной для России естественно-научной отечественной, душевно родственной нашим пациентам психотерапии. Может быть, эти «клинические портреты» помогут, особенно коллегам-психологам, узнать в потоке пациентов типичных наших «страдальцев», которым особенно помогает отечественная ККП. Собранные здесь в «набросках» пациенты, в основном, не такие сложные душой, как пациенты в моей книге о методе (ТТСБ в ККП). Это сделал для того, чтобы не уходить здесь в сложные клинические тонкости.

Отечественную ККП (психотерапевтический консторумский подход, сплавленный с клинической классической психиатрией, растворённый в ней) стремился, по возможности, по-своему развивать всю мою психиатрически-психотерапевтическую жизнь. С тех пор, как окончив в Москве Государственный медицинский институт имени Пирогова в 1963 году, уехал психиатром в деревенскую Калужскую областную психиатрическую больницу.

Подавляющее большинство тяжёлых психотерапевтических пациентов (пациентов, которым серьёзно помогает психотерапия) несёт в душе культуру своей страны. То есть по-российски душевно болеет (если говорить о патологии непсихотической). И, по-моему, по-российски психотерапевтически надобно тут помогать. Психотерапевт, работающий в духе научного искусства, в приёмах своей помощи хорошо бы отправлялся, особенно в непсихотических случаях, от национальных особенностей души пациента, помогая ему как сыну своей страны, своей культуры и природы [20–24, 29–35]. Давно уже открылось для меня, что душа российских пациентов в большинстве случаев несёт в себе больше-меньше присутствующую в ней психастеничность, психастеноподобность, как и наша культура, природа [8–10, 15–17, 20, 21]. Подобно тому, как душа западных, тоже непсихотических, пациентов более аутистична в большинстве случаев. И это тоже созвучно аутистической культуре и природе.

Один из основоположников отечественной клинической классической психотерапии (ККП) и автор глубокого классического тома истории мировой психиатрии (1929) Юрий Владимирович Каннабих (1872–1939) в 1933 г. отметил, что психотерапия в начале 20-го века, благодаря накопившимся медицинским исследованиям, «обрела истинный объект своего воздействия — личность больного», поскольку личность «имеет действенное значение в патогенезе и патопластике болезненных отклонений». В практической психиатрической психотерапии термины «личность» и «характер» обычно или чаще — синонимы. «И поскольку полное объяснение нарушения какой-либо отдельной функции можно получить, лишь исходя из способа реагирования, свойственного данной личности в её целом, постольку и тот или иной психотерапевтический метод оказывается то более, то менее эффективным, в зависимости от того, прилагается ли он механически к отдельной функции (в её искусственной изоляции) или же охватывает всю личность в её биологических предпосылках и её социальной сущности». Таким образом, речь идёт о «воздействии на целое, а не на отдельные симптомы». Но психотерапевтические школы «враждуют» между собою (это продолжается и сегодня, каждая из школ личность понимает по-своему, часто не естественно-научно в основе своей. — М.Б.), а это «ведёт к целому ряду антипсихотерапевтических промахов, вызывающих психотравматические картины» (ятрогенные расстройства) [67, с. 821]. Здесь отмечу, что последняя, 11-я, психиатрическая версия в Международной статистической классификации болезней (МКБ-11), очевидно, создана, прежде всего, для биологических способов лечения и потому к клинической классической психотерапии, к личности пациента имеет мало отношения.

Таким образом, естественно-научному, клиническому классическому психотерапевту (психотерапевту-клиницисту) остаётся, прежде всего, глубоко, в естественно-научном духе, изучать типы личности (характеров). Ведь ККП — психотерапевтический подход, при котором психотерапевт воздействует (порою одухотворённо-сложно, даже «как бы и не медицински»), исходя из клинической картины, включающей в себя личностную (характерологическую) почву, на которой произрастают различные психопатологические расстройства, несущие в себе особенности личности. И в особенностях личности, и в психопатологических расстройствах заложена природная Гиппократова (естественная) стихийная самозащита, которой психотерапевт так или иначе способствует или, по необходимости, поправляет её. Как любой врач-клиницист.

И вот мы теперь погружаемся в изучение психастенической (психастеноподобной) личности (характера).

«Психастения» («душевная слабость») — термин французского психиатра Пьера Жане (1859–1947), назвавшего так свой обширный психопатологически размытый «самостоятельный психоневроз», противопоставленный известной прежде, тоже широкой, «истерии» [36, 61]. Психастеническая «недостаточность чувства реального», «потеря функции реального» — есть открытое Жане классическое расстройство, свойство и сегодняшних психастеников. «Классическое» художественное произведение, научное открытие, как известно, потому «классическое», что имеют непреходящую ценность. «Психастения» Жане с жалобами больных на то, что «душа их отделилась от тела», что они «перенесены в другой мир» и т.п.» [61, с. 283], с жалобами на тоску, мучительные навязчивости — рассказывает о её (этой «психастении») большой диагностической размытости, широте психастеноподобности. Склад личности (характера) психастеника классик Жане, в сущности, мало описывает. Но «недостаточность чувства реального» (неотъемлемое от психастенического характера) как источник всех других психастенических расстройств Жане описывает с изумительной вечной классической, клинической точностью. Описывает как «неспособность испытывать точное чувство в соответствии с данным положением» (сегодняшние деперсонализация и дереализация) [61, с. 282].

В тоже классической работе Петра Борисовича Ганнушкина (1875–1933) «Психастенический характер (К учению о патологических характерах)» (1907) [50] «основными … чертами» психастеников «являются крайняя нерешительность, боязливость и постоянная наклонность к сомнениям». Эта триада жизненно-клинически раскрывается в моём кратком пересказе работы Ганнушкина следующими живыми свойствами, конкретностями. Чуткий, стеснительный, застенчивый, неловкий, неуверенный в себе, чурается всякого физического труда. Ему, большому мечтателю, вообще трудно действовать, он не приспособлен к жизни, нуждается в «тепличной обстановке». Склонен к тревожному самоанализу, а непосредственное живое, чувственное прикосновение к действительности, реальности, погружение в краски жизни ему малодоступно. Мучается, если на него обращают внимание. Склонен не столько к навязчивостям, сколько к болезненным тревожным сомнениям, допускающим, что всё же такое тяжёлое может с ним случиться (болезненно преувеличивает вероятность какой-то беды). Живёт не настоящим, а прошедшим и будущим. Особенно тревожится за себя и близких.

Труден окружающим своей ранимостью и педантизмом, формализмом в невольной борьбе с тягостной своей тревожностью. До мелочей знает по-своему свой характер.

О ганнушкинском описании психастенического самоанализа с «утроением “я”». «Возьмём, например, случай, когда психастеник испытывает какую-нибудь сильную эмоцию, хотя бы эмоцию страха, волнения; при этом психика его может быть схематизирована следующим образом: его первое «я» чувствует страх; второе «я», не желая обнаруживать перед другими своё психическое состояние, замаскировывает этот страх и старается — часто с успехом — скрыть своё волнение и быть спокойным; наконец, третье «я» наблюдает за первыми двумя, а подчас и подсмеивается над ними» [50, с. 438].

В книге «Клиника психопатий…» (1933) [51, с. 116–252] Ганнушкин, повторяя в сокращении эту свою журнальную статью, к упомянутой выше триаде не прибавил ничего об особых нравственных переживаниях психастеника. При всём том, что, по Ганнушкину, психастенику свойственны ранимость, «резко выраженное чувство собственной недостаточности» [там же, с. 137], т.е. то, что сейчас называем дефензивностью (в противовес агрессивности). Свойственна, по Ганнушкину, психастенику и склонность к самоанализу (рефлексии), сложной работе мысли с «утроением “я”» [там же, с. 141]. Но о психастенической болезненной совестливости, сострадательности нет.

Всё это психастеническое, отмеченное выше, вместе, для меня, есть, уже до Павлова, умственно-душевное, напряжённое, наполненное мыслительной работой, переживанием конфликта своей неполноценности с ранимым самолюбием. Этот конфликт, повторю, преломлён размышлением-анализом в отличие от внутреннего неаналитического конфликта многих людей с астеническим характером (чеховский Иванов — в пьесе). Основное психастеническое страдание сказывается именно тревожно-умственным переживанием за себя, близких (к примеру, ипохондрии и прочее неблагополучие).

Основное психастеническое страдание, по-моему, исходит, прежде всего, как это понимаю-чувствую, углубляясь в работы Ганнушкина [50, 51], из болезненных тревожных сомнений (не истинных навязчивостей — как у ананкаста).

Молодой в ту пору (1901–1903 гг.) Ганнушкин поначалу публиковал работы в соавторстве со старшим коллегой Сергеем Алексеевичем Сухановым (1867–1915) [51, с. 287]. Суханов считал описанный им ещё до Ганнушкина «психастенический, или тревожно-мнительный, характер» «самой распространённою, самой частой аномальной психической организацией» (по-видимому, самой частой в России. — М.Б.) [93, с. 9] и полагал главное в нём болезненную тревожную мнительность при более или менее критическом отношении «к своим аномальным переживаниям» [там же, с. 18]. Истинные навязчивости (с отчётливой критикой пациента к их нелепости, чуждости рассудку) считал наиболее частым свойством психастеника [там же, с.19–20]. Ганнушкин в самостоятельной работе 1907 г. (см. выше) уже отходит в этом отношении от Суханова (совместная работа [51, с. 287]). В этой работе (1907 г.) сущностное болезненное свойство психастеника отчётливо видится не как навязчивость, а как тревожное сомнение (с преувеличением вероятности беды: всё же такое может случиться!). В этом подчёркнутом Ганнушкиным «сомнении» звучит, чувствуется, по-моему, клинически важное, переворачивающее понимание основы психастенического характера, а вместе с тем и клиническую психотерапию психастеника [7, с. 348–415]. По-видимому, нужно было самому, как случилось это у Ганнушкина, испытать гнёт болезненных тревожных сомнений, чтобы открылось то, что истинная навязчивость Вестфаля и болезненное сомнение, намеченное в своё время Пиком, — разные клинические феномены (симптомы) [99].

Иван Петрович Павлов (1849–1936) в работе «Типы высшей нервной деятельности в связи с неврозами и психозами и физиологический механизм невротических и психотических симптомов» (1935) [83, с. 463–466] дал своё представление, независимо от Ганнушкина, о психастенической «второсигнальности» (мыслительности), преобладающей у психастеника над чувственностью («животностью»). И этой сравнительной слабостью чувственности объяснил психастеническую «недостаточность чувства реального» (Жане), ощущение неполноты жизни, двигательную неловкость, блёклость (точнее, по-моему, — пастельность) красок жизни, рассудочность, мыслительность эмоций и т.п. Несомненно, этому открытию способствовала и собственная психастеничность Павлова, о которой он рассказывал коллегам на своих Павловских «средах». См. об этом подробнее — 15, с. 135–136.

О болезненных нравственных переживаниях психастеника не встречал в работах Павлова. О мучительных научных сомнениях Павлова и его нравственных переживаниях — см. у Марии Капитоновны Петровой (1874–1948) [10, с. 281].

Суханов, кстати, отмечает среди «главных отличительных черт» психастеника «достаточно выраженное» «моральное чувство» [93, с. 18].

В среде психиатров, психотерапевтов, практически, каждодневно общавшихся с психастениками в работе и в жизни, сколько помню, принято было говорить (и врачебно-диагностически тоже) о тягостных нравственных переживаниях психастеников. Мы не сомневались в том, что наряду с тревогами о здоровье и вообще о неясном благополучии своём и близких — психастеники и многие психастеноподобные люди мучаются разнообразными нравственными переживаниями. Опускаю тут термин «нравственно-этические», поскольку этические правила может строго блюсти и безнравственник.

Вот здесь мы подходим к важному в настоящем размышлении: к психотерапевтическим беседам с психастеническими (психастеноподобными) пациентами о нравственности.

Убеждён в существовании психастенических «качелей» переживаний: от ипохондрической тревоги, тревоги всяческого неблагополучия, проникнутыми (порою сложными для понимания даже врачом) болезненными сомнениями [7], — до нравственных личностных мучений [7, 10].

Но прежде — что есть вообще нравственность для психотерапевта-клинициста? Это есть внутреннее совестливое мыслительное чувство, переживание. И, в основном, врождённое, т.е. природное, как и весь природный характер этого человека. Для меня нравственность — то же, что совесть, совестливость. Совесть, по Далю, — «нравственное сознание, нравственное чутьё или чувство в человеке; внутреннее сознание добра и зла; тайник души, в котором отзывается одобрение или осуждение каждого поступка; способность распознавать качество поступка; чувство, побуждающее к истине и добру, отвращение ото лжи и зла; невольная любовь к добру и к истине; прирождённая правда, в различной степени развития». И ещё важное в другом месте в отношении нравственности. «Всякое самоотверженье есть поступок нравственный, доброй нравственности, доблести. Христианская вера заключает в себе правила самой высокой нравственности. Нравственность веры нашей выше нравственности гражданской: первая требует только строгого исполненья законов, вторая же ставит судьею совесть и Бога».

При всём этом, как уже не раз подчёркивал, даже не так уж, с точки зрения психотерапевта, важно то, насколько пациент в России глубинно проникся религиозной верой, чувствуя вне всяких сомнений изначальную Духовность Бога, Благодать, — как то, насколько человек серьёзно принимает сердцем нравственное содержание Веры. В мировых религиях это нравственное содержание — в самоотверженной изначальной Божественной Любви, Добре (христианство), в Добре-Праве, Добре-Законе (ислам), в Праведности с окончательным освобождением в Тишине (Нирване) от земного мира добра и зла (буддизм).

Для людей, генетически душевно здоровых (таких людей большинство), человечное, нравственное воспитание с детства (особенно религиозное) есть главнейшее для душевного нравственного здоровья во взрослости. Но это далеко не так для многих пациентов с расстройствами личности (с психопатией). Генетика, врождённая предрасположенность к болезненному добру или злу — с годами, несмотря на благополучное или неблагополучное (даже «безнравственное») воспитание, властно прорисовывают свой особенный характер и своё душевное расстройство на почве особенного характера, захватывающее и сам характер. Вот психастеническая (или психастеноподобная) «девушка-кошатница» приносит домой уже третью замерзающую зимой под машиной кошку — больную, дикую, голодную, покусавшую её. Напряжённо-авторитарная здоровая мама и даже весёлый сангвинический жизнелюб-отец — в семейном ужасе. Дома двое маленьких детей. Девушка, рыдая, объясняет, что иначе жить не сможет, она должна спасти кошку во что бы то ни стало. Ведь кошке невыносимо плохо, она беспомощна, страдает, погибнет, кошачий приют переполнен, туда не берут. «Я устроюсь ещё на одну работу! Иначе нарушается Гармония Добра!» Родители кричат о безнравственности дочери: денег и так не хватает. «У тебя ещё так мало своего ума, душевной трезвости. Это же кошка, не человек! Лучше сама выходи замуж за состоятельного. Дура непрактичная! Вся в свою несчастную покойную бабушку». Но подруги-кошатницы (и не только они) считают поступок девушки высоконравственным, трогательным.

Что скажет на это психотерапевт-клиницист? Клинический психолог с душой клинициста? По-видимому, скажет: таков природный болезненный характер девушки, иначе она замучается патологическим нравственным самоистязанием.

Что же есть, в самом деле, нравственность (совестливость), здоровая или больная, — независимо от правил жизни, природы характеров людей? Остаётся признать одно. Это есть чувство-стремление во что бы то ни стало самоотверженно помогать страдающему, «невольная любовь к добру» (Даль). А если не помогать, то остаётся мучиться, что не помогаешь, не можешь помочь. И в нашем православии, нашей ветви христианства, как это известно, — почти нет практичности, расчётливой трезвости, в сравнении с западным протестантизмом [48].

Вот оно — это болезненное нравственное чувство-тяготение многих наших дефензивных пациентов, их неуёмное стремление к самотверженным поступкам, нередко серьёзно нарушающее жизнь близких, ломающее жизнь себе самому (чаще себе самой), стремление, порождающее тягостные нравственные переживания по поводу того, что мог, могла бы доброе, необходимое, смелое сделать, а не сделал, не сделала (от нерешительности, страха и т.д.).

Это и есть жизненное, более или менее выраженное, генетически обусловленное в психастеническом, психастеноподобном характере. И прежде отмечал это — 7, с. 362–374; 9; 10; 24.

Порою даже «смертельная» (грозящая смертью) психастеническая ипохондрия провоцируется горькими раздумьями о ещё не выполненном жизненном нравственном долге.

Почему очень многие клиницисты признают это в своей практике, а в научной психотерапии это как-то неотчётливо присутствует? Видимо, потому что, как известно, трудно бывает многим определить объективно-научно: что сегодня вообще нравственно, а что безнравственно, что сегодня добро, а что зло. Объективно-научно, без опоры на религию. Зато возможно об этом даже прокричать в искусстве. Потому что художник лишь ставит вопросы, но не отвечает на них, как учёный или священник.

Именно отечественная психастеническая, психастеноподобная духовная культура (и особенно русская психологическая, наполненная небывалыми нравственными переживаниями, сострадательная проза) открыла миру в 19-м веке, что психастенический, психастеноподобный сострадательный характер — явление, прежде всего, наше, исконно российское. Николай Александрович Бердяев (1874–1948) взволнованно-подробно рассказывает о русской сострадательности, начиная с «отца русской интеллигенции» Радищева и до Льва Толстого, опрощавшегося в мужика. «Всё русское народничество вышло из жалости и сострадания» [10, с. 289–290].

Ещё о психастении в культуре России см. — 24.

Психастенические нравственные переживания глубинно живут в прозе и драматургии Чехова, в чеховском подтексте. Доктор Астров и Соня (пьеса «Дядя Ваня») наполнены внешне малозаметным страданием своей вины перед теми, кому плохо, для кого необходимо трудиться, хотя это и не радостный труд. Трудиться и мечтать о будущем более счастливых, менее страдающих людей. Ради этого Астров каждый год сажает лес, смягчающий климат, помогающий человеку понимать прекрасное. Соня, безнадёжно влюблённая в Астрова, восхищаясь им, явно мечтает сажать лес с ним вместе. По-своему несчастные, они живут продуманными нравственными мечтами, не отрываясь от своего безрадостно трудового дела, необходимого для других людей. Соня уговаривает себя, что верует и, когда умрёт, увидит «небо в алмазах», без земного зла… Так и сегодня многие несчастные психастеники, в своих нравственных переживаниях, стремятся веровать в прекрасное, доброе будущее для всех, с каким-то своим посильным в нём участием. Будущее на Земле или, может быть, на Небе.

Особую нравственность, совестливость, сострадательность в российской духовной культуре, культуре вообще, можно ли назвать «нездоровой»? Картины передвижников; произведения Гоголя, Достоевского, Некрасова, Успенского, Белинского, Добролюбова, Чехова, Платонова, Распутина; русских религиозных философов (Бердяева, Франка); работу, творчество врачей (Пирогов, Корсаков, Ганнушкин); психологов (Теплов, Василюк); натуралистов (Сеченов, Тимирязев, Павлов)? Весь этот российский духовный дефензивный мир, мир сочувствия к страдающему человеку, мир совести, сострадания, отважно противостоящий злу, угнетению, разрушению?..

Хотим или не хотим, но сострадательность со стремлением веровать в светлое будущее для всех — это наше психастенически-российское. И называть болезненную нравственность (сострадательность) в нашей клинической классической психотерапии, психиатрии — болезненной (патологической) у многих из нас язык не поворачивается. Но клинически это так и есть. На Западе в психоаналитической, структурно-психологической психиатрии к этому отношению другое. В духе фрейдовского «анального стремления к накоплению» с защитной от этого «сверхчистоплотностью», «робостью». Или в духе «инфантильно-скрупулёзной», «сверхусердной», «незрелой», «застывшей», «хондродистрофической» совести (Николаус Петрилович). Дело тут ещё и в том, что на Западе настоящих психастеников существенно меньше, их часто отождествляют с «ананкастами» (навязчивыми характерами) [7, с. 371–373]. А истинная навязчивость предполагает безусловно критическое отношение пациента к болезненному, нелепому содержанию своей навязчивости.

Итак, коротко, клиника психастенического личностного расстройства есть мягкая тревожная неестественность (деперсонализационность) чувствования, побуждающая к реалистическому анализу-обобщению, рефлексии из тревожных сомнений. Неестественность чувствования побуждает к переживанию своей неполноценности, вины перед теми, кому хуже, к нравственным страданиям, непрактичности, малоспособности ко всякому рукоделию, технике, спорту [10, с. 269–300].

Существо клинической классической психотерапии, повторю, — это профессиональная душевная работа, прежде всего, с личностью пациента, с личностной почвой, по-своему проникающей сквозь всё, что на ней произрастает. Исходя, в данном случае, из изучения психастенической, психастеноподобной личности, важно убедительно, содержательно пояснить пациентам (индивидуально и в группе творческого самовыражения, постигая характеры в их сравнении друг с другом) их личностное (характерологическое) богатство, особую силу их слабости, их возможную ценность, бесценность для страны и человечества. Пояснить родственность психастеничности пациентов национальным душевным особенностям их здорового, но тоже сострадательного народа. И, подробно постигая вместе с пациентами их личностное (характерологическое) устройство, помочь им быть собою во имя добра, сообразно своей природе, в своём особенном, посильном вдохновляющем творческом самовыражении. Не сможем всего этого плодотворно совершать, если станем работать в стороне от ценных нравственных переживаний, мучений пациента, о которых может нам и не сказать. Потому что это как-то по-нашему, по-российски, неудобно, неловко, даже стыдно.

В случае девушки, спасшей от смерти замерзающую кошку, важно психотерапевтически работать с девушкой и с семьёй. Не просто защищая от родителей, а помогая девушке и родителям постичь ценность нравственности в психастеническом (психастеноподобном) характере. Помочь девушке сделаться терпеливее в своих отчаянных нравственных стремлениях-действиях. Терпеливее ради ещё большего сострадательного добра, нежели то добро, какое пока приносит. Но поначалу я давал, сколько мог, денег бедствующей молодой женщине, в отчаянии прибегавшей ко мне в кафедральную амбулаторию. Она содержала в подмосковном сарае целую голодную псарню, собакам не хватало каши, и она страдала. Её доверие ко мне, моё сочувствие к ней помогли нам поправить положение.

Терапия творческим самовыражением в нашем духе не может не быть национальной, как и вся наша сострадательная духовная культура.

Особые расстройства, произрастающие на почве болезненного психастенического (психастеноподобного) характера (ипохондрии, приступы обидчивой раздражительности, страхи обязательного публичного выступления, болезненные отношения с близкими, сослуживцами и т.д.) лечатся не только в группе творческого самовыражения, в индивидуальных беседах в духе ТТСБ, но и в созвучных всему этому врачебных задушевных гипносуггестивных сеансах в духе Токарского и Консторума, лечатся с помощью приёмов самовнушения по Куэ, аутогенной тренировки Шульца, в консторумском активировании, с помощью других методов ККП [7, с. 72–140; 9, с. 164–168, 191–211]. Но все методы ККП обращены к личности и преломлены своим созвучием с личностью (характером) пациента. Поскольку «личностной почвой» пронизан каждый симптом, синдром в клинической картине. Клиническая картина, исходя из классического Гиппократова клиницизма, повторю, — не есть механический набор симптомов, синдромов. Она есть более или менее совершенная объединённость всего в клинической картине стихийным стремлением природы бесконечно по-своему бороться со всякой вредоносностью (в т.ч. внутренней, генетически-психической). Бороться за жизнь и благополучие человека и Человечества. Психотерапевт-клиницист, как и любой клиницист, по-своему, по-человечески помогает Природе в этой борьбе, в приспособлении к трудностям. Нередко эта борьба приносит с собою Творчество Чехова и Учение Дарвина. И без помощи психотерапевта.

Считающий себя клиницистом (только потому, что помогает пациентам) современный американский интегративный психоаналитик Отто Кернберг назвал бы выше представленный ганнушкинский подход к описанию личностных психастенических и психастеноподобных расстройств «описательным подходом» — в противовес «структурному подходу», «структурному диагнозу». Кернберг считает, что структурный подход, фрейдовские изначально психологические структуры «Я», «Сверх-Я», «Оно», при углублении в них, в их мифологические подробности, помогают «яснее понять взаимосвязь различных симптомов при пограничных расстройствах, в частности, столь типичное для этой группы пациентов сочетание патологических черт характера» [70, с. 13–15]. Вот здесь, по-моему, лежит отчётливое расхождение между современным российским, традиционным реалистическим классическим психиатрически-психотерапевтическим клиницизмом и современным западным (точнее, аутистическим в широком здоровом понимании) психодинамическим подходом (психоанализом). Психодинамика — психическое движение само из себя, не из природы. Отчётливое расхождение между психиатрически-психотерапевтическим психологически-ориентированным Западом и традиционно-психотерапевтической, психиатрической, реалистически-земной Россией. В российской самобытной психиатрической психотерапии пограничных состояний раскрываются полнокровные земные характеры (личности), в которых светится наша российская природа, наша глубокая, но тоже земная, духовная, в основе своей, малоосознанная ещё культура. А в западной психотерапии раскрываются психологические структуры с их изначально мифологическим захватывающим (порою до жути) взаимодействием. Фрейд — гений глубинной мифологической трагической психотерапии. Очевидной и для наших пациентов западного строя аутистической души, психотерапии, серьёзно помогающей им. Кернберг пишет, что «для современного психоаналитического образа мысли структурный анализ есть также анализ постоянной организации содержания бессознательных конфликтов, в частности эдипова комплекса как организующего начала психики, имеющего свою историю развития. Это организующее начало динамически организовано — то есть не сводится просто к сумме отдельных частей и включает ранние детские переживания и структуры влечения в новую организацию (Panel, 1977). Такая концепция психических структур связана с теорией объектных отношений, так как принимает во внимание структуризацию интернализованных объектных отношений. Основополагающие темы содержания психики, такие, например, как эдипов комплекс, отражают организацию интернализованных объектных отношений» [70, c. 15]. В психоанализе (психодинамике) вместо полнокровной, природной в своей основе клиники с дифференциальной диагностикой, личностной почвой (характерологией) — научно-аутистическая, изначально мифологическая универсальность, как в математике. Общечеловеческая мифология вместо природно-национальных особенностей пациентов. Это по-своему прекрасно, важно, но это иной, западный психотерапевтический мир. Это не помощь типичной российской застенчивой, по-своему простой, страдающей душе. Многое из психоанализа трудно понимается-усваивается многими российскими не аутистическими психотерапевтами и даже образованными российскими аутистическими пограничными пациентами. Позволю и себе самому, старому преподавателю, попытаться пояснить, в чём тут дело. «Интернализм» — от «внутренность» (лат.). Он говорит о том, что движущей силой является внутреннее душевное (в данном случае). Далее — из «Критического словаря психоанализа» Чарльза Райкрофта [88]. Объект — «это почти всегда человек, части человека либо СИМВОЛЫ того или другого (с. 105). Объектные отношения — «отношения субъекта к своему объекту» (с. 106). «Интернализация» — «процесс, посредством которого объекты внешнего мира получают постоянное психическое представительство, т.е посредством которого ВОСПРИЯТИЯ превращаются в образы, формирующие часть нашего психического содержимого и структуру» (с. 60).

Многое в сложнейшей мифологически-аутистической теории психоанализа недоступно даже некоторым российским психоаналитикам, способным понимать психоанализ лишь полнокровно, по содержанию, по-земному и притом прямо, без таящихся в нём символов, волшебных нюансов. Об этом — в книге Бориса Ефимовича Егорова «Российский клинический психоанализ — новая школа» (2002).

Конечно же, ККП по-своему (душевно-телесно) внимательна и к сексу, и к «бессознательным конфликтам», «ранним детским переживаниям» и ещё многому другому, о чём говорится в психоанализе, в психологически-ориентированной психотерапии вообще. Но в ККП понимается всё это естественно-научным образом.

Отечественный психоаналитик Александр Матвеевич Кантор отмечает в работе 2015 года, что в наше время нет оснований для конфронтации, в сущности, современной ККП и «психоанализа и близких ему течений, но есть почва для диалога». В сущности, они дополняют друг друга [87, с. 400].

И клинико-классическая российская, обогащённая в 20-м веке Э. Кречмером, «половина» этого диалога состоит в том, что «описательный подход», о котором говорит Кернберг, раскрывается иначе, нежели просто перечисление свойств, симптомов. Начинаясь от первых русских работ о личностных особенностях (Зыбелин, Дядьковский) и продолжаясь работами Корсакова, Суханова, Ганнушкина, этот, в сущности, клинико-классический подход (ККП) раскрывается живым размышляющим чувством, земной жизнью, в которой уже живёт врачебно-психотерапевтическое начало. У Семёна Герасимовича Зыбелина (1735–1802) «меланхолики» (в будущем — «психастеники») не просто люди, медленно, трудно думающие, боязливые, упрямые, а «понимают вещи с немалым трудом, но потом по причине прилежного и зрелого своего рассуждения проникают в оные совершенно, и сии более в них впечатлеваются». Они «глубокомысленны, но на ответы не скоры, в делах чрезмерно трудолюбивы, хотя в исполнении и окончании оных медленны. Ибо везде наперёд затруднения, коих нет и несчастие воображают, и потому будучи весьма осторожны, однако при неутомимом своём рачении всё со временем преодолевают с успехом: почему от многих в правлениях, где нет нужды в скорости, в камерных делах, в судах и советах, в высоких науках и рассуждения глубокого требующих великими и верными людьми почитаются». И далее в таком духе [62, с. 187]. Ещё отчётливее этот сложный «земной» подход, проникнутый научным искусством и намёками на практическую психотерапию, видится в вышеприведённых описаниях психастенического характера Ганнушкиным.

В случаях психастеноподобных расстройств важно, прежде всего, разобраться дифференциально-диагностически в личностной, похожей на психастеническую, почве, на которой выросли психастеноподобные расстройства. Это может быть синтонная (циклоидная) характерологическая почва, аутистическая, напряжённо-авторитарная, полифонически-шизотипическая, эпилептическая (дефензивные эпилептики) и т.д. Обычно это доступно отчётливо выяснить лишь психиатру-клиницисту, психиатру-психотерапевту. Всё это важно для психотерапевтической помощи и при жалобах пациента на его особенный характер, и при тех разнообразных непсихотических расстройствах, которые выросли на этой нередко довольно сложной почве. Хотя внешне часто похожей на чисто психастеническую.

При всём хорошем, что сочувственно здесь уже рассказал о психастенических и психастеноподобных пациентах, они бывают довольно трудны своими переживаниями и поведением для близких, сослуживцев. Трудны истощающейся ранимостью, самолюбивой чрезмерной обидчивостью-раздражительностью, присущей многим из них, как и астеникам, астеноподобным. Эта колючая обидчивость, вместе с истощающейся гневной раздражительностью, истощающейся авторитарностью, наставительностью, уживающаяся с непомерной жалкой застенчивостью, часто занавешивают для человека, не понимающего, не чувствующего характеры, внутреннюю беспомощность в психастенике, психастеноподобном. Хорошо, что в чеховской семье понимали-чувствовали, что не в случавшейся раздражительности существо молодого Антона Павловича, а в его постоянных человечных творческих раздумьях-переживаниях, которые нельзя нарушать. Но Ольга Леонардовна Книппер никак не могла примириться с тем, что её больной чахоткой муж живёт «своей особенной жизнью». И «на каждодневную жизнь смотришь довольно равнодушно». «Я не знаю, что у тебя в голове, чем заняты мысли, всё от меня далеко, всё мне чуждо. Ты со мной ничем решительно не делишься…» [33].

Особенно трудны для близких и сослуживцев в отношении своей раздражительности, ранимости, тревожной подозрительности — чаще ювенильные (незрелые) психастеники, чаще женщины.

Можно ещё вспомнить, что и в самую интимную минуту психастеник, случается, не способен избавиться от мягкодеперсонализационного раздумья на совсем другую тему [10, c. 271].

Психастеническое внутреннее «болезненное» стремление к нравственности, случается, сказывается, с точки зрения иных, даже душевно сложных людей, своеобразной «истощающейся безнравственностью». Приходилось тут слышать выражение от близких пациента — «истощающийся тиран», «говорит о добрых делах, а сам для них «слишком устал». И т.п.

К сожалению, психастеники смолоду мало изучают характеры и потому вовремя не находят друг друга для близкой семейной жизни. А друг с другом им неплохо.

В более или менее «тепличной» (Ганнушкин), «оранжерейной» (Павлов) обстановке с психотерапевтической помощью (ККП, ТТСБ в ней) даже тяжёлые психастенические (психастеноподобные) пациенты становятся нередко очень нужными для страны работниками. Учёными, учителями, врачами, психологами, художниками и, в самом широком понимании, просветителями. Как правило, склонные по природе (вне раздражения) к живому неожиданному реалистическому обобщению, самокритике с саморазоблачением, к «разжёвыванию» простыми словами трудностей бытия, к своему природному инертному «неотступному думанию» (Павлов). Нравственные копания-переживания (болезненные и здоровые) — двигатель их заботливых, добрых дел, порою самоотверженных [9, с. 381–388]. Здесь так важно помочь им найти свою жизненную нишу. Далеко не всегда психастеник, психастеноподобный пациент способен сам найти себе в течение жизни эту свою творческую общественно-полезную лечебную нишу. Многое зависит от психотерапевта, если он в жизни встретится. Зависит — для пациента и для страны.

Возвращаюсь к началу Пособия. Психотерапевтическая помощь психастеникам, психастеноподобным пациентам начинается чаще всего, после оказания «скорой помощи» (например, при ипохондрии), с неспешного погружения вместе с ними теперь уже не в какую-то их особую «нарушенную функцию», а в ТТС в нашем духе, в постижение сложной их личности (характера) среди других характеров — для хотя бы пока элементарного психотерапевтически-философского понимания себя, своего дела в мире. Понимания себя в своём творческом самовыражении [10, с. 264–316]. Затем (или одновременно) осуществляется уже более глубокая, отмеченная выше работа (другими методами, способами ККП) с «нарушенной функцией» (если на неё ещё осталась жалоба). Но «личностная», прежняя, психотерапия оказывается уже заложенной, растворённой и в гипнозе, и в консторумском активировании, и в приёмах рациональной психотерапии Дюбуа, Консторума, и в клиническом реалистическом кречмеровском анализе. И т.д. Эта личностная работа, побуждающая к целительному вдохновенному творчеству, освещает, преображает, усиливает все эти отдельные методы работы с «нарушенными функциями». Усиливает чувством-пониманием своего личного, творческого в родной стране, в человечестве, в мире.

Но тревожно-депрессивные психастеноподобные пациенты с суровыми истинными навязчивостями, мучительно поглощающими в себя практически всю личность страдающего, как и пациенты, помышляющие о самоубийстве, требуют скорейшей консультации опытного психиатра, суицидолога, требуют совсем другой психотерапии и требуют психофармакотерапии. Там, где пациент, со слов близких, стойко перестаёт быть собою, следует ответственно думать о возможности психотики, чреватой самыми серьёзными последствиями. Теперь человеку должен помогать, прежде всего, клиницист, психологического факультета недостаточно [30].

Среди тяжёлых психотерапевтических пациентов в России мне чаще всего встречались психастенические и психастеноподобные, астенические и астеноподобные пациенты. Уточню, что психастеноподобность сохраняет в себе по-своему изменённую психастеничность в виде психастеноподобного характерологического переживания конфликта неполноценности с ранимым самолюбием и с заметным преобладанием мыслительности-рефлексии, с более или менее мягкой, а то и выраженной, деперсонализационностью. Родственной психастенической психопатии Ганнушкин считает астеническую психопатию. Здесь главное — переживание своей неполноценности с чрезмерной истощаемостью и ранимостью, без выраженной рефлексии (мыслительного самонаблюдения). Отличие от психастеников, однако, условное: всё может здесь «переплетаться» между собою, граница часто очень трудна [51, с. 142].

Продолжение следует

Список литературы ко всем пяти частям Пособия

1. Архимандрит Алипий (Кастальский-Бороздин), Архимандрит Исайя (Белов). Догматическое богословие (курс лекций). Сергиев Посад: Свято-Троицкая Сергиева Лавра, 2000. 288с.
2. Безумные грани таланта: Энциклопедия патографий / Авт.-сост. А В. Шувалов. М.: АСТ, Астрель, ЛЮКС, 2004. 1212 с.
3. Блейлер Е. Руководство по психиатрии / Пер. с дополнениями по последнему 3-му нем. изданию д-ра А.С. Розенталь. Берлин: Врач, 1920; М.: Изд-во Независимой психиатрической ассоциации, 1993. 542 с.
4. Бурно А.М. Психотерапия обсессивно-компульсивных расстройств при малопрогредиентной шизофрении // I Консторумские чтения (22.12.95). Приложение к Независимому психиатрическому журналу. М.: Издательство Независимой психиатрической ассоциации, 1996. С. 10-11.
5. Бурно А.М. Терапия пустого усилия. Когнитивно-ориентированный подход к быстрому облегчению душевной боли: учебное пособие для врачей и психологов. М.: РУДН, 2015. 289 с.
6. Бурно М.Е. Психиатр Гречихин (рассказы, повести о врачах). М.: Изд-во Российского общества медиков-литераторов, 1994. 143 с.
7. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. Изд. 2-е, доп. и перераб. М.: Академический Проект; Деловая книга, 2006. 800с.
8. Бурно М.Е. Клинический театр-сообщество в психиатрии (руководство для психотерапевтов, психиатров, клинических психологов и социальных работников). М.: Академический Проект; Альма Матер, 2009. 719 с.
9. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением (отечественный клинический психотерапевтический метод). 4-е изд., испр. и доп. М.: Академический Проект; Альма Матер, 2012. 487 с.
10. Бурно М.Е. Терапия творчеством и алкоголизм. О предупреждении и лечении алкоголизма творческими занятиями, исходя из особенностей характера. Практическое руководство. М.: Институт консультирования и системных решений. Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига, 2016. 632 с.
11. Бурно М.Е. «Духовная крепость-сад» (Терапия творческим самовыражением (М.Е. Бурно) для хронических депрессивных суицидальных пациентов) // Независимый психиатрический журнал. 2016. Вып. IV. С. 79-80.
12. Бурно М.Е. О психиатрически-психотерапевтическом клиницизме // Психическое здоровье. 2017. №12. С. 76-81.
13. Бурно М.Е. Психотерапевтическое занятие в группе творческого самовыражения: «О картине А.А. Иванова «Явление Христа народу (Явление Мессии)», опираясь на очерк Тургенева «Поездка в Альбано и Фраскати (воспоминания об А.А. Иванове» (1861) и работы других авторов» // Психотерапия. 2018. №9(189). С. 56-69.
14. Бурно М.Е. Психотерапевтические пьесы и «сопровождаемое проживание» душевнобольных // Независимый психиатрический журнал. 2019. Вып. III. С. 84-87
15. Бурно М.Е. О характерах людей (Психотерапевтическая книга). Изд. 7-е, испр. и доп. М.: Институт консультирования и системных решений, Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига. 2019. 592 с.
16. Бурно М.Е. Из практики. «Любовь Пришвина» (к занятиям в группе творческого самовыражении (ТТСБ)) // Психотерапия. 2020. №11(215). С. 24-39.
17. Бурно М.Е. Опыт реабилитационной психотерапии шизофрении (Терапия творческим самовыражением М.Е. Бурно –ТТСБ) // Психотерапия. 2020. №4(208). С. 42-70.
18. Бурно М.Е. Клиническая классическая психотерапия: сущность и методы // Психологическая газета. 04.11.2020.
19. Бурно М.Е. К психотерапии больных с психотическими расстройствами (о работах А.А. Капустина по Терапии творческим самовыражением — ТТС, ТТСБ) // Психотерапия. 2021. №4(220). С. 2-6.
20. Бурно М.Е. Терапия духовной культурой и национальные характеры // Психологическая газета. 07.01.2021.
21. Бурно М.Е. К истории самобытной отечественной психотерапии // Психологическая газета. 14.03.2021.
22. Бурно М.Е. О неясном психотерапевтическом завтра // Психологическая газета. 29.06.2021.
23. Бурно М.Е. О «чувстве шизофрении» (Феноменологическое чувство-переживание и клинический психотерапевтический опыт // Психологическая газета. 18.12.2021.
24. Бурно М.Е. О психотерапевтической причастности к родному (к помощи российским психастеническим пациентам) // Психологическая газета. 05.02.2022.
25. Бурно М.Е. Коротко о терапии творческим самовыражением (ТТСБ) // Психологическая газета. 14.04.2022.
26. Бурно М.Е. О смелости робких людей (материал к занятию с пациентами в группе ТТСБ) // Психологическая газета. 24.07.2022.
27. Бурно М.Е. «По горной тропинке иду» (к занятию с тревожно-депрессивными дефензивными пациентами о трёхстишиях Басё в группе творческого самовыражения (ТТСБ)) // Психологическая газета. 28.11.2022.
28. Бурно М.Е. Символы и характеры // Психологическая газета. 29.12.2022.
29. Бурно М.Е. О клинико-классической или клинико-психологической научности терапии творческим самовыражением (ТТСБ) // Независимый психиатрический журнал. 2022. Вып II. С. 59-61.
30. Бурно М.Е. К практической психотерапии тревожно-депрессивных пациентов (в т.ч. ветеранов, страдающих хроническим ПТСР) // Психологическая газета: 14.02.2023, 28.02.2023, 14.03.2023, 28.03.2023, 11.04.2023, 25.04.2023, 10.05.2023, 23.05.2023, 07.06.2023.
31. Бурно М.Е. К психотерапии депрессивных расстройств // Психологическая газета. 07.07.2023, 18.07.2023, 02.08.2023, 14.08.2023.
32. Бурно М.Е. К поискам «скрытой соматизированной депрессии» // Психологическая газета. 10.10.2023.
33. Бурно М.Е. О побуждении к лечебному писанию прозы. Части 3 и 4 // Психологическая газета. 21.11.2023, 05.12.2023.
34. Бурно М.Е. Подтекст. Материалы к психотерапевтическим занятиям // Психологическая газета. 19.12.2023.
35. Бурно М.Е. Тема текста и подтекста в полифонической прозе (материалы к психотерапевтическим занятиям в ТТСБ с тревожно-депрессивными пациентами) // Психологическая газета, 26.12.2023.
36. Бурно М.Е. Из записей к лекциям и семинарам на тему: «Клиническая классическая психотерапия истерических (в основном истеро-невротических) расстройств в повседневной амбулаторной практике» // Профессиональная психотерапевтическая газета. 2023, вып.1.
37. Бурно М.Е. Об основных психотерапевтических (душевных, психических) воздействиях (психотерапевтических «механизмах»), исходя из клиницизма. К панораме мировой психотерапии. Азбука клинического дела. Из записей к лекциям и семинарам на кафедре психотерапии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (Москва, 1970–2017 гг) // Профессиональная психотерапевтическая газета. 2023. Вып. 2.
38. Бурно М.Е., Калмыкова И.Ю. Практикум по Терапии творческим самовыражением (М.Е. Бурно). М.: Институт консультирования и системных решений. Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига, 2018. 200 с.
39. Васильев В.В. Чеховская «Чайка» как психотерапевтическое пособие // Вместе с Чеховым / Под ред. М.И. Буянова. М.: РОМЛ, 2011. С. 55-76.
40. Васильев В.В. Эффективность психотерапии в профилактике повторных суицидов у женщин, страдающих психическими расстройствами // Психическое здоровье. 2011. №2(57). С. 43-45.
41. Васильев В.В. Терапия творческим самовыражением как метод профилактики суицидального поведения у женщин, страдающих расстройствами шизофренического спектра // Психотерапия. 2015. №1(145). С. 48-54.
42. Васильев В.В. Психотерапевтическое занятие в группе творческого самовыражения для больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра «Характер и Религия» // Психотерапия.  2019. №3(195). С. 46-50.
43. Васильев В.В. Использование классического театрального репертуара в практике клинического театра-сообщества // Исцеляющее искусство. 2022. Том 25. №1. С. 19-37.
44. Васильев В.В., Васильева Н.М. Терапия творческим самовыражением в комплексном лечении психически больных с суицидальным поведением // Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и неврологии. М. — Хабаровск, 2000. С. 136-139.
45. Васильев В.В., Васильева Н.М. Психотерапевтическое занятие в группе творческого самовыражения для больных расстройствами личности «Евгений Онегин» // Психотерапия. 2019. №10(202). С. 20-36.
46. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. 2-е изд. СПб: Питер, 2001. 432 с.
47. Волков П.В. Психологический лечебник: Разнообразие человеческих миров. Руководство по профилактике душевных расстройств. М.: Этерна, 2013. 640 с.
48. Воловикова М.И. Представление русских о нравственном идеале. Изд-е 2-е, испр. и доп. М.: Изд-во «Институт психологии РАН». 2005. 332 с.
49. Всемирная психотерапия / сост.: профессор В.В. Макаров. М.: ОППЛ, 2006. 436 с.
50. Ганнушкин П.Б. Психастенический характер (К учению о патологических характерах) // Современная психиатрия. 1907, декабрь. С. 433-441.
51. Ганнушкин П.Б. Избранные труды / Под ред. О.В. Кербикова. М.: Медицина, 1964. 292 с.
52. Гаррабе Ж. История шизофрении. М. — СПб: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2000. 304 с.
53. Гиляровский В.А. Избранные труды. М.: Медицина, 1973. 328 с.
54. Гоголевич Т. Психотерапевтическая помощь людям сложного характера. Краткосрочная терапия творческим самовыражением пациентов с шизоидной и психастенической психопатиями. Lambert Academic Publishing. Deutschland, 2015. 465 с.
55. Гоголевич Т.Е. Терапия творческим самовыражением М. Бурно и трудное взросление (Заключительное обобщение случая, опубликованного в нескольких статьях в журнале «Психотерапия» в последние годы) // Исцеляющее искусство. 2022. №2. С. 52-77.
56. Гоголевич Т.Е. Осознание символики болезни как начало исцеления. ТТС М.Е. Бурно пациента с ананкастным расстройством личности // Независимый психиатрический журнал. 2022. Вып. II. С. 61-64.
57. Гоголевич Т.Е. Тарханы: повесть. Казань: Изд-во АН РТ, 2023. 124 с.
58. Горелов К.Е. Пример занятия для клинической классической групповой работы в терапии творческим самовыражением М.Е. Бурно (ТТСБ). По рассказу А.П. Чехова «Смерть чиновника» // Антология Российской психотерапии и психологии. Вып. 6. М., 2018 г. С. 13-23.
59. Горелов К.Е. К проблеме целостности психотерапевтических реабилитирующих усилий с учётом целостности психического и телесного у человека (с клинико-психотерапевтическими примерами) // Психотерапия. 2018. №6(186). С. 48-57.
60. Горелов К.Е. Психотерапевтический метод терапии творческим самовыражением М.Е. Бурно в лечении и реабилитации пациентов с психиатрическим профилем заболевания // Антология Российской психотерапии и психологии. Вып. 9. М., 2021. С. 15-27.
61. Жане П. Неврозы. М.: Космос, 1911. 316 с.
62. Зыбелин С.Г. Избранные произведения. М.: Госиздат медицинской литературы, 1954. 218 с.
63. Иванова Г.Н. Разные квадраты: психотерапевтическая проза. Волгоград: Принт, 2021. 136 с.
64. Иговская А.С. Психотерапия расстройств личности и коморбидного ипохондрического расстройства: монография. М.: Библио-глобус, 2017. 212 с.
65. Калмыкова И.Ю. Клиническая психотерапия постпсихотической шизофрении. Часть 1 // Психотерапия. 2019. №3(195). С. 51-58.
66. Калмыкова И.Ю. Клиническая психотерапия постпсихотической шизофрении. Часть 2 // Психотерапия. 2019. №4(196). С. 30-40.
67. Каннабих Ю.В. Психотерапия // Большая медицинская энциклопедия. Том 27. М.: Госуд. словарно-энциклопедическое изд-во «Советская энциклопедия» ОГИЗ РСФСР, 1933. С. 819-829.
68. Каннабих Ю.В. К вопросу о так называемом неврозе навязчивых состояний (Предварительное сообщение) // Советская психоневрология. 1935. №6. С. 58-68.
69. Караяни А.Г. Психологические последствия участия в боевых действиях: «не ПТСРом единым» // Психологическая газета. 09.01.2024.
70. Кернберг О. Тяжёлые личностные расстройства: стратегии психотерапии. М.: Независимая фирма «Класс», 2000. 464 с.
71. Консторум С. И. Психотерапия шизофрении // Проблемы пограничной психиатрии (Клиника и трудоспособность) / Ред. Т.А. Гейер. М. — Л.: Гос. изд-во биолог. и медиц. лит., 1935. С. 287-309.
72. Консторум С.И. Опыт практической психотерапии. Изд. 3-е, стер. М.: Медицинская книга, 2010. 172 с.
73. Консторум С.И., Окунева Э.Г., Барзак С.Ю. Ипохондрическая форма шизофрении // Проблемы пограничной психиатрии (Клиника и трудоспособность) / Ред. Т.А. Гейер. М. — Л.: Гос. изд-во биолог. и медиц. лит., 1935. С. 150-202.
74. Консторум С.И., Барзак С.Ю., Окунева Э.Г. Шизофрения с навязчивостями // Труды Института им. Ганнушкина. Вып. 1 / Под общей редакцией С.В. Крайца и М.З. Каплинского. М.: Невро-психиатрический институт им. Ганнушкина, 1936. С. 57-89.
75. Консторум С.И., Барзак С.Ю., Окунева Э.Г. Ипохондрическая форма шизофрении (Второе, катамнестическое сообщение) // Труды Института им. Ганнушкина. Вып. 3 / Под ред. Т.А. Гейера, С.Г. Жислина, М.З. Каплинского, С.В. Крайца (отв. ред.), А.С. Кронфельда, М.Я. Серейского, П.Е. Снесарева и А.В. Снежневского. М.: Инст. Ганнушкина, 1939. С. 85-92.
76. Краткосрочная терапия творческим самовыражением (метод М.Е. Бурно) в психиатрии: Коллективная монография / Под ред. М.Е. Бурно и И.Ю. Калмыковой. М.: Институт консультирования и системных решений, Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига, 2015. 240 с.
77. Маркова И.П. Тревога при соматических заболеваниях и возможность коррекции её Терапией творческим самовыражением // Независимый психиатрический журнал. 2021. Вып. III. С. 68-69.
78. Махновская Л.В. Шизофрения: связь с миром посредством «языка» иносказательного творчества // Независимый психиатрический журнал. 2021. Вып. III. С. 67-69.
79. Мижерова К.М. Опыт врачебного постижения ТТСБ в группах творческого самовыражения за много лет // Независимый психиатр. журнал. 2023. Вып. I. С. 41-42.
80. Орлова Т.В. Клинический случай применения терапии творческим самовыражением Бурно (ТТСБ) у пациентки с отказом от противоопухолевого лечения // Паллиативная медицина и реабилитация. 2011. №1. С. 53-58.
81. Орлова Т.В. Два Христа // Психотерапия здоровых. Психотерапия России. Практическое руководство по Характерологической креатологии / Сост. и отв. ред. Г.Ю. Канарш, общ. ред. М.Е. Бурно. М.: Институт консультирования и системных решений, 2015. С. 283-291.
82. Орлова Т.В. Краткосрочный вариант терапии творческим самовыражением Бурно в паллиативной онкологии. Lap Lamdert Academic Publishing, 2019. 146 c.
83. Павлов И.П. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных. Сб. статей, докладов, лекций и речей. Изд.7-е, с прилож. М.: Медгиз, 1951. 506 с.
84. Позднякова Ю.В. Особенности работы с подростками с полифоническим характером на занятиях в творческой художественной мастерской в русле ТТСБ в детском психиатрическом стационаре // Психотерапия. 2019. №1(193). С. 49-57.
85. Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением / Под ред. М.Е. Бурно, Е.А. Добролюбовой. Академический проект, ОППЛ, 2003. 880 с.
86. Психотерапия: национальное руководство / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Сёмке, А.С. Тиганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1000 с.
87. Психотерапия здоровых. Психотерапия России. Практическое руководство по Характерологической креатологии / Под ред. Г.Ю. Канарша и М.Е. Бурно. М.: Институт консультирования и системных решений, 2015. 741.с.
88. Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа. СПб: ВЕИП, 1995. 288 с.
89. Религиоведение (Энциклопедический словарь). М.: Академический Проект, 2006. 1256 с.
90. Руководство по психиатрии: В 2-х томах / Под ред. А.С. Тиганова. М.: Медицина, 1999. 712 с.; 784 с.
91. Смирнов В.Е. Эмоционально-стрессовая психотерапия в клинике психозов // Руководство по психотерапии / Под ред. В.Е. Рожнова. 3-е изд., доп. и перераб. Ташкент: Медицина, 1985. С. 571-585.
92. Смулевич А.Б. Расстройства личности. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. 192 с.
93. Суханов С.А. Патологические характеры (Очерки по патологической психологии). СПб.: Типография 1-й СПб. Трудовой Артели, 1912. 380 с.
94. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Том II. М.: Медгиз, 1959. 408 с.
95. Тарасенко Л.А. Случай психотерапии пациента с деперсонализационными расстройствами методом терапии творческим самовыражением М.Е. Бурно (ТТСБ) // Психотерапия. 2010. №8. С. 49-58.
96. Фрейд З. Я и ОНО / Пер. с нем. В.Ф Полянского под ред. А.А. Франковского. Л.: Academia, 1924. 64 с.
97. Шарфеттер Х. Шизофренические личности. М.: ФОРУМ, 2011. 304 с.
98. Шнайдер К. Клиническая психопатология. 14-е, неизменённое изд-е. Киев: Сфера, 1999. 236 с.
99. Юдин Т.И. П.Б. Ганнушкин и малая психиатрия // Памяти Петра Борисовича Ганнушкина. Труды психиатрической клиники I ММИ. Выпуск 4. М. — Л.: Госиздат биологической и медицинской литературы. С. 22-26.
100. Юнг К.Г. Воспоминания, сновидения, размышления. Киев: AirLand, 1994. 414 с.
101. Ясперс К. Общая психопатология. М.: Практика, 1997. 1056 с.