• Генеральный спонсор — «Иматон»

Скоро

19 — 22 октября
Санкт-Петербург

Международная конференция «Ананьевские чтения – 2021. 55 лет факультету психологии СПбГУ: эстафета поколений»

21 — 22 октября
Москва

Международная конференция «Дифференциальная психология и психофизиология сегодня: способности, образование, профессионализм»

29 октября
Санкт-Петербург

Всероссийская конференция с международным участием «Альянс психологии, психотерапии и фармакотерапии. Наука и реальный мир в лечении психических расстройств»

10 — 11 ноября
Ставрополь

VII Международная научно-практическая конференция «Психологическое здоровье личности: теория и практика»

15 — 17 ноября
Москва

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психология творчества и одаренности»

17 — 19 ноября
Рязань

V Международный пенитенциарный форум «Преступление, наказание, исправление»

18 — 19 ноября
Гомель, Республика Беларусь

Международная научная конференция «Л.С. Выготский и современная культурно-историческая психология: проблемы развития личности в изменчивом мире»

25 — 26 ноября
Москва

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Диагностика в медицинской (клинической) психологии: традиции и перспективы» (к 110-летию Сусанны Яковлевны Рубинштейн)

3 — 4 декабря
Москва (очно и онлайн)

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психологическая служба университета: опыт пандемии»

9 — 11 декабря
Москва

Международная научно-практическая конференция «Общение в эпоху конвергенции технологий»

1 — 3 июня 2022
Болгария

Международная научная конференция «Психологическое время и жизненный путь: каузометрия и другие подходы»

Весь календарь

Парадоксы краткосрочной психодинамической терапии

/module/item/name

3 сентября — день рождения ректора Восточно-Европейского института психоанализа, заслуженного деятеля науки РФ, доктора психологических наук, кандидата медицинских наук, профессора Михаила Михайловича Решетникова. Редакция «Психологической газеты» поздравляет Михаила Михайловича и желает ему вдохновения и радости.

Михаил Михайлович — автор более 200 работ в области психопатологии, психотерапии и психологии. Читайте статью из его хрестоматийного труда «Трудности и типичные ошибки начала терапии».

Парадоксы краткосрочной психодинамической терапии

Понятие «краткосрочная психодинамическая терапия» как официальный термин появилось еще в середине 50-х годов XX века, и в настоящее время оно приводится практически во всех методических пособиях. Тем не менее, в отечественной практике представления об этом варианте аналитической работы пока достаточно противоречивы. Нередко в процессе супервизии можно услышать: «Это был случай краткосрочной терапии», — а на вопрос: «Почему?» — получить ответ: «Было проведено всего 10 сессий». И в ряде случаев это оказывается единственным отличием во всей технике терапевтической работы. Поэтому основное внимание мной будет уделено как раз техническим отличиям.

В соответствии с традиционным подходом неотъемлемыми атрибутами психоанализа считаются кушетка, ориентация терапевта и пациента на месяцы и годы совместной работы с весьма интенсивным сеттингом и проникновением в глубокие слои памяти и бессознательного, при минимизации активности терапевта. Но следовало бы признать, что все это — лишь психодинамический подход, и адекватное применение психоаналитической теории может вполне обходиться и без всех упомянутых внешних факторов (которые скорее имитируют психоанализ, чем выражают его сущность).

Активность аналитика может и должна существенно варьировать в зависимости от ситуации, и в значительной степени это определяется не только формой расстройства, но и ориентацией пациента на сроки терапии и доступный пациенту (в т.ч. пo материальным соображениям) ее объем.

Психодинамический терапевт (в отличие от интегративного или мультимодального) не выбирает метод работы применительно к конкретному пациенту. Метод и методология у нас одна: психодинамическая. Но в зависимости от упомянутых выше условий мы всегда определяем свою терапевтическую технику и тактику. Одной из таких тактик является краткосрочная психодинамическая терапия.

Возникновение интереса к краткосрочной терапии в западных странах обычно связывают с периодом Второй мировой войны, и считается, что он был продиктован нуждами военного времени — большим количеством нуждающихся в терапии с низким материальным статусом и ограниченными возможностями для протяженного взаимодействия с пациентами.

Однако нужно отметить, что этот интерес и эта тенденция с тех пор, по сути, никогда не угасали, а в последние десятилетия стали еще более значительными. На это есть причины как социально-психологического характера (в наше динамичное время все апеллирует к скорости, к «здесь и сейчас»), так и экономического (и не только со стороны пациентов, но и со стороны страховых обществ, которые в большинстве стран, за исключением Германии, финансируют от 6 до 12 сессий психотерапии).

Существует мнение, что психоанализ весьма негативно относится к краткосрочной терапии и даже вообще не расположен к ней. Поэтому здесь уместно напомнить, что уже З. Фрейд активно применял краткосрочную терапию. Большинство его пациентов и анализантов не находились в терапии более 3–6 месяцев, а в ряде случаев — гораздо меньше. Знаменитый дирижер Бруно Вальтер писал в своей автобиографии, что в 1906 году, сразу после рождения его первенца, у него развился парез правой руки. После безрезультатных медицинских консультаций и лечения он обратился к доктору Фрейду, «ожидая разговора об инфантильной сексуальности». Однако его ожидания не оправдались. Работа состояла из шести интервью, в процессе которых Фрейд не предпринимал никаких психоаналитических интервенций, а преимущественно слушал и затем предложил сделать перерыв, одновременно настаивая на том, чтобы Вальтер начал дирижировать. Вальтер, по его словам, согласился с этим только из уважения к Фрейду, который взял ответственность на себя и ручался, что выступление пройдет успешно. Так оно и случилось. Рецидивов не было.

Другой случай краткосрочной терапии в практике Фрейда известен более широко — это случай маленького Ганса, который страдал фобией. Лечение продолжалось два месяца, причем большей частью путем коррекционного консультирования отца мальчика, так как на основании психоаналитического исследования ребенка Фрейд пришел к выводу, что фобия мальчика связана с тем, что он боится отца... Этот перечень случаев можно было бы продолжить.

Первое систематическое исследование краткосрочной психоаналитической терапии принадлежит Францу Александеру и было выполнено в Чикагском институте психоанализа, который, как известно, исходно создавался как исследовательский, и там постоянно обрабатывался материал, полученный от пациентов. Как раз в это время в психоанализе разрабатывался новый подход к личности, а Александер, в частности, отстаивал принцип «интеллектуальной реконструкции инфантильных переживаний». Одновременно с этим Александер уделял особое внимание исследованию функций Эго и текущей жизни пациента, подчеркивая, что нужно более гибко подходить к определению потребностей пациента и его запросу к терапии. Одним из открытий Александера можно считать введение понятия о «корректирующем эмоциональном переживании» в ситуации переноса.

Исследования Александера, по сути, и составили основу краткосрочной психодинамической терапии. Главная идея, которая была поддержана большинством последователей, состоит в том, что терапевт должен всегда исходить из психоаналитической теории и модели, но с учетом запроса пациента. При этом Александер справедливо подчеркивал, что краткосрочная терапия предполагает наличие солидной практики, так как лишь опытный аналитик способен оперативно определять центральную проблему пациента и намечать конкретные цели терапии, ограничившись узкими временными рамками. Что особенно важно: в подобных случаях аналитик должен одновременно решить, стимуляции какого материала ему следует избегать (даже если пациент обращается к этому материалу) и какие пласты проблем вообще не стоит затрагивать. В целом, такой подход, казалось бы, достаточно резко контрастирует с традиционной психоаналитической терапией, в процессе которой, как считается, аналитик старается проникнуть в суть проблем пациента настолько глубоко, насколько это возможно. Но это только «казалось бы»: в процессе терапии опытный аналитик всегда начинает с «поверхности», идет с той «скоростью», которая приемлема для пациента, старается не стимулировать ничего, кроме собственного материала пациента, а также оценивает — не будут ли переживания следующего «пласта» слишком болезненными или даже непереносимыми для пациента.

В процессе краткосрочной терапии аналитик работает только с самыми верхними пластами, избегая чрезмерного усиления переноса и регресса пациента. С этой целью интервью и даже сессии чаще всего проводятся лицом к лицу, а интенсивность сеттинга является достаточно низкой (1–2 раза в неделю), и, как правило, в этом случае пациенту практически не предлагается использовать свободные ассоциации. Курс терапии при этом ограничивается 10–12 сессиями, хотя в отдельных случаях он может увеличиваться до 30–40, составляя, таким образом, от 3 до 9 месяцев. В процессе краткосрочной терапии аналитик демонстрирует гораздо большую активность и рациональную аргументацию, но — реализуемую на основе психоаналитической концепции, включая прояснение отношений пациента, сложившихся в рамках переноса, а также акцентируя внимание на реальных изменениях в жизни пациента и в его состоянии. В подобных ситуациях мы всегда стремимся к позитивному переносу и целенаправленно избегаем его амбивалентных проявлений.

Когда уместна краткосрочная психодинамическая терапия? Чаще всего эта модификация применяется для купирования острых расстройств и устранения актуальных конфликтов, имеющих в своей основе эдипальный фактор. Главная задача терапевта в этих случаях — не обострять патологию, не провоцировать невроз переноса, а стабилизировать состояние личности (с опорой на ее собственные резервы). Существенный вопрос, который должен быть решен еще в процессе предварительного интервью, — это готовность пациента к принятию психологической помощи и понимание им психологической природы его страдания.

В целом задачи психоанализа существенно сужаются: мы не ставим в таких случаях задачу реконструкции личности, а постоянно остаемся исключительно в рамках актуальной проблемы и исключительно — актуальной терапевтической задачи. Однако при этом ни на секунду не прекращается аналитическое исследование пациента, но с качественно иным подходом: мы не формируем ту личность, какой она могла бы стать (при отсутствии погрешностей в развитии), а апеллируем к той личности, которая есть, и предоставляем ей возможность использовать наличные ресурсы для того, чтобы восстановить душевное равновесие. Это естественно дополняет перечень диагностических критериев, в частности, фактором достаточной сохранности личности (с точки зрения ее пригодности для краткосрочной терапии).

Еще раз повторю, мы целенаправленно формируем позитивный перенос и демонстрируем пациенту позитивный контрперенос. Несколько упрощая, можно сказать, что именно образ хорошего родителя, чья любовь, понимание и принятие снижают значимость актуальной (реальной или мнимой) угрозы, утраты или иной психической травмы, является ключевым элементом краткосрочной психотерапии.

Существенное примечание — любовь ни в коей мере не демонстрируется, даже вербально — она только подразумевается. Влечения в процессе краткосрочной терапии практически не вскрываются и почти не интерпретируются, разве что только обозначается возможная связь между функциями Эго и влечениями, связанными с конфликтом или провоцирующими конфликт.

Что чаще всего вызывает сомнения и критическое отношение аналитиков к краткосрочной терапии? Прежде всего то, что, с психоаналитической точки зрения, бессознательный конфликт пациента нередко остается неизвестным ему, и тем самым как бы нарушается один из основных принципов психоанализа — сделать бессознательное сознательным. Но в данном случае терапевт должен исходить не из принципов классического психоанализа, а из того, что пациент ставит перед собой и перед терапевтом вполне конкретную задачу: разрешение актуального конфликта. И успех терапии определяется лишь тем, решена эта задача или нет.

Некоторые специалисты считают, что в краткосрочной терапии можно усиливать акцент на интерпретациях, если опытный терапевт смог оперативно выявить основную проблему и очертить основные задачи ее проработки. В таких случаях вся работа будет направлена на облегчение или устранение симптома. Для этого требуется оперативно выделить несколько моментов, на которых строится краткосрочная аналитическая работа:

  • выбор проблемы, имеющей решающее значение для пациента или для психодинамики;
  • концентрация внимания пациента и терапии на проблеме и текущей реальности;
  • проведение терапии в рамках позитивного переноса, а не регрессии;
  • расчет на собственный психический потенциал клиента.

Когда этого не происходит и терапевт остается в рамках догматического понимания психоанализа, возникает парадоксальная и даже трагическая ситуация, когда терапевт последовательно уклоняется от обсуждения насущной проблемы, а пациент тщетно пытается получить помощь и облегчение.

Нельзя не признать, что в данном случае психоанализ сближается с рациональной терапией, но, безусловно, не подменяется ею, так как продолжает базироваться на метапсихологии, представлениях о структуре психики и таких базисных понятиях, как «бессознательное», «сопротивление» и «защита», «роль детской психической травмы», а также таких психодинамических феноменах, как «перенос», «отреагирование», «оплакивание», «катарсис», «интерпретации», «инсайт» и т.д.

Поскольку мы никогда не знаем точно, насколько пациент ориентирован на протяженный курс анализа с высокой интенсивностью сеттинга, можно сказать, что каждый случай должен начинаться как вариант краткосрочной терапии, и уже в процессе ее возможно принятие (совместного с пациентом) решения о том, готов ли и хотел бы он пойти дальше.

Как правило, у начинающих терапевтов почти все случаи оказываются краткосрочными, в то время как наиболее успешным этот вариант корригирующего воздействия может быть только «в руках» очень опытного терапевта. Это и составляет один из парадоксов современной краткосрочной психодинамической терапии.

Источник: Решетников М.М. Трудности и типичные ошибки начала терапии. 2009. С. 207–214.

Опубликовано 3 сентября 2021

Материалы по теме

Михаил Решетников. Избранные статьи в двух томах
05.07.2020
В Санкт-Петербурге появился ещё один уголок Фрейда
04.05.2015
Познание предельных глубин жизни. Книга отца о болезни дочери
10.09.2019
М. Решетников «Себя не убивает тот, кто не хочет убить другого»
12.08.2019
XIII Саммит психологов: наша миссия – сохранить Человека
06.06.2019
О шизоидном, параноидном и других характерах
03.05.2019
Ревность. Как научиться с ней жить и сохранить отношения
29.01.2019
Видеоконференция с Ирвином Яломом «Как смерть помогает нам жить?»
14.01.2019
Западный и восточный подходы к работе с эмоциями
04.12.2018
Татьяна Караваева. Лекция о неврозах
26.09.2018
Лекция о теневых сторонах личности и отношений
31.08.2018
Позитивный контрперенос в психотерапии и супервизии
28.02.2018

Комментарии

Оставить комментарий

  • Генеральный спонсор — «Иматон»
16 октября 2021 , суббота

В этот день

Скоро

19 — 22 октября
Санкт-Петербург

Международная конференция «Ананьевские чтения – 2021. 55 лет факультету психологии СПбГУ: эстафета поколений»

21 — 22 октября
Москва

Международная конференция «Дифференциальная психология и психофизиология сегодня: способности, образование, профессионализм»

29 октября
Санкт-Петербург

Всероссийская конференция с международным участием «Альянс психологии, психотерапии и фармакотерапии. Наука и реальный мир в лечении психических расстройств»

10 — 11 ноября
Ставрополь

VII Международная научно-практическая конференция «Психологическое здоровье личности: теория и практика»

15 — 17 ноября
Москва

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психология творчества и одаренности»

17 — 19 ноября
Рязань

V Международный пенитенциарный форум «Преступление, наказание, исправление»

18 — 19 ноября
Гомель, Республика Беларусь

Международная научная конференция «Л.С. Выготский и современная культурно-историческая психология: проблемы развития личности в изменчивом мире»

25 — 26 ноября
Москва

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Диагностика в медицинской (клинической) психологии: традиции и перспективы» (к 110-летию Сусанны Яковлевны Рубинштейн)

3 — 4 декабря
Москва (очно и онлайн)

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психологическая служба университета: опыт пандемии»

9 — 11 декабря
Москва

Международная научно-практическая конференция «Общение в эпоху конвергенции технологий»

1 — 3 июня 2022
Болгария

Международная научная конференция «Психологическое время и жизненный путь: каузометрия и другие подходы»

Весь календарь
16 октября 2021 , суббота

В этот день

Владимир Александрович Шкуратов празднует день рождения! Поздравить!

Ульяна Трофимовна Воробьёва празднует день рождения! Поздравить!

Александр Владимирович Ерёмичев празднует день рождения! Поздравить!

85 лет назад родился(ась) Алексей Сергеевич Чернышев.

Скоро

19 — 22 октября
Санкт-Петербург

Международная конференция «Ананьевские чтения – 2021. 55 лет факультету психологии СПбГУ: эстафета поколений»

21 — 22 октября
Москва

Международная конференция «Дифференциальная психология и психофизиология сегодня: способности, образование, профессионализм»

29 октября
Санкт-Петербург

Всероссийская конференция с международным участием «Альянс психологии, психотерапии и фармакотерапии. Наука и реальный мир в лечении психических расстройств»

10 — 11 ноября
Ставрополь

VII Международная научно-практическая конференция «Психологическое здоровье личности: теория и практика»

15 — 17 ноября
Москва

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психология творчества и одаренности»

17 — 19 ноября
Рязань

V Международный пенитенциарный форум «Преступление, наказание, исправление»

18 — 19 ноября
Гомель, Республика Беларусь

Международная научная конференция «Л.С. Выготский и современная культурно-историческая психология: проблемы развития личности в изменчивом мире»

25 — 26 ноября
Москва

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Диагностика в медицинской (клинической) психологии: традиции и перспективы» (к 110-летию Сусанны Яковлевны Рубинштейн)

3 — 4 декабря
Москва (очно и онлайн)

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психологическая служба университета: опыт пандемии»

9 — 11 декабря
Москва

Международная научно-практическая конференция «Общение в эпоху конвергенции технологий»

1 — 3 июня 2022
Болгария

Международная научная конференция «Психологическое время и жизненный путь: каузометрия и другие подходы»

Весь календарь