Определение терапевтических отношений в КПТ

Глава из книги Н. Казантиса, Ф. М. Даттилио, К.С. Добсон «Психотерапия для психологов: Определение терапевтических отношений в КПТ»:

Определение терапевтических отношений в когнитивно-поведенческой терапии

Терапевтические отношения - это больше, чем просто необходимое условие для психологического вмешательства - они крайне важны для эффективной работы. Поскольку взаимодействие клиент-терапевт происходит в контексте терапевтических процессов и интервенций, то можно было бы даже сказать, что все в рамках сессии связано с отношениями, не имея в виду, что все терапевтические эффекты связаны с общепринятыми факторами (Kazantzis, Cronin, Norton, Lai, & Hofmann, 2015). Тем не менее, чёткого определения терапевтических отношений и их значения для КПТ не хватает в нашей профессиональной литературе.
 
Терапевтические отношения можно лучше всего определить как обмен между терапевтом и клиентом, который появляется с тем, чтобы поделиться интимными мыслями, убеждениями и эмоциями для содействия изменениям. Данные отношения характеризуются безопасной, открытой, безоценочной атмосферой, которая внушает доверие и уверенность. Данное определение отличается от понятия «терапевтический альянс» тем, что альянс представляет собой союз, основанный на терапевтических отношениях, и включает в себя согласованность стратегий и взаимообменов, которые обеспечивают изменения. Альянс образуется из терапевтических отношений и основывается на знаниях и навыках терапевта, вместе с обеспечением надлежащей заботы. Он сочетает волю и мотивацию клиента с увлечённостью терапевта для активизации изменений.
 
В первые годы эволюции КПТ в области психологии и психотерапии доминировало психоаналитическое мышление. Психоанализ делает акцент на терапевтическом взаимодействии между клиентом и терапевтом как на механизме, за счет которого происходят изменения. Аарон Т. Бек, который сам прошёл подготовку по психоанализу, позже продолжил заниматься исследованием, которое поддерживало идею о том, что клиенты могут научиться совершать собственные намеренные изменения в содержании и процессе своего мышления и что такой метод проведения психотерапии может снизить эмоциональный дистресс и улучшить функционирование клиента. На Бека также повлияла работа Карла Роджерса и его терапевтическая триада - эмпатия, искренность и положительная оценка. Те из нас, кто являлся непосредственным свидетелем работы Бека, заметили эти влияния. Бек добр и эмпатичен по отношению к своим клиентам, а также надлежащим образом использует чувство юмора, чтобы выразить положительную оценку и оптимизм в отношении улучшения достижений и функционирования.  Он также имеет ясную и стойкую веру в способность клиента быть тем, кто совершает изменения.
 
В этой главе мы определим основные параметры терапевтических отношений в КПТ и поразмышляем о некоторых из вышеупомянутых качеств, которые имеют решающее значение для формирования эффективных терапевтических отношений.

Общие элементы

Любая эффективная оценка или интервенция в терапии зависит от нескольких компонентов. Во-первых, клиенты нуждаются в чувстве уважения, ценности и комфорте, чтобы они могли проявить свою уязвимость и поделиться своим личным опытом, независимо от эмоциональной значимости их перспективы. Порой мы можем столкнуться с гневом клиента на самой первой сессии, что может заставить нас стать ещё лучшими слушателями, так как мы видим боль и страх клиента. Этот сложный вид взаимодействия требует спокойного, устойчивого и искреннего эмпатичного ответа, который не всегда легко осуществить.
 
Существует несколько общих элементов терапевтических отношений в КПТ (см. таблицу 1), включая навыки консультирования и слушания терапевта, выраженная эмпатия и соответствующее выражение положительного отношения (например, подбадривание и положительное подтверждение).  Другие общие элементы включают стремление к получению обратной связи от клиента, достижение конгруэнтности и подлинности, а также результат этих усилий - доверие клиента, взаимное уважение и положительную межличностную связь.
 
Мы часто предоставляем нашим клиентам опыт взаимоотношений отличный от того, с которым они сталкивались ранее. И этот новый опыт дает им возможность приобрести более широкий взгляд при оценке других людей, отношений и мира.  Чем больше информации мы имеем о клиенте и о ее или его истории отношений в когнитивной концептуализации кейса, тем более эффективно мы можем соединить эти общие элементы для того, чтобы начать процесс изменения убеждений. Мы часто помогаем нашим клиентам посмотреть на мир с новой точки зрения, открыв для них двери к новым возможностям.
 
Отличным примером такого процесса отношений является история, рассказанная одним из наших старших коллег, об опыте, который он имел несколько лет назад. Однажды, когда он сидел в своем кабинете, ему позвонил бывший пациент, которого он лечил 30 лет назад. Звонящий сообщил, что он только что получил повышение на руководящую должность в своей компании и убирал свой стол в преддверии переезда. Он, очевидно, наткнулся на визитку нашего коллеги и решил рискнуть и позвонить ему: «Я не знаю, помните ли вы меня, но вы лечили меня несколько десятков лет назад, когда я был в колледже».

Не удивительно, что терапевт не помнил его, но старался быть вежливым и душевным с тем, кто звонил. Мужчина довольно настойчиво рассказывал о своих воспоминаниях, когда он был студентом в колледже и как обратился к нашему коллеге, так как он был суицидален. «Я был очень близок к тому, чтобы совершить самоубийство в те дни, и вы действительно помогли мне изменить жизнь». Звонящий затем рассказал, как хорошо он устроился в жизни и сообщил, что теперь он женат и имеет несколько детей, а также достиг значительного успеха в мире бизнеса. Когда наш коллега эгоистично спросил: «Что ж, не могли бы вы рассказать немного о том, что я такого сделал, что помогло вам добиться таких монументальных изменений?». Мужчина подумал минуту и ответил: «О, я не знаю, правда, просто вы были сами собой». Многие из наших клиентов ценят нашу искренность, честность и связь. Однако эта ценность означает больше, чем просто быть «хорошим человеком» как терапевт: наша манера отношений может радикально изменить глубинные убеждения наших клиентов о других людях и о мире.
 
Второй основной общий элемент в терапевтических отношениях - это рабочий альянс. Эта концепция имеет долгую историю в психотерапевтической литературе, но определение, которое дал Бордин (1979), было принято широким кругом и подтверждено эмпирически. Бордин предположил, что альянс включает в себя реляционную «связь» и отводит главную роль взаимному уважению и симпатии, также как открытому изложению «договорённостей» в отношении приоритетов в сессии и лечения в целом. Любая сессия, где не ведётся работа с проблемами, из-за которых  клиент начал терапию или с тем, что беспокоит его наиболее сильно - это плохая сессия. Отношения становятся напряжёнными если есть несоответствие в приоритетах, если идеи терапевта доминируют над идеями клиента, или если клиент настаивает на повестке сессии, которую не разделяет терапевт. Аналогичным образом могут возникнуть проблемы, если заявленные цели сессии и фактическая работа на сессии не согласуются.
 
Раннее терапевтическое взаимодействие, описанное в кейсе Йохана, представленное в главе 1, иллюстрирует возможные трудности терапевтического альянса. В этом кейсе терапевт прилежно проходил через соответствующие шаги информированного согласия и попытался получить более конкретную информацию о трудностях, которые привели Йохана в терапию, в то время как Йохан пытался лучше понять человека, которого он видел первый раз в жизни. Ответ Йохана «Не совсем» на вопрос терапевта: «Не хотели бы вы начать с того, чтобы рассказать мне, что привело вас сюда сегодня?» ясно демонстрирует, что его повестка сессии отличалась от той, что была у терапевта. Этот ответ также показывал большую часть тревоги, которую Йохан испытывал в мире, трудность в понимании себя в контексте его взаимоотношений с другими людьми и стойкий паттерн подозрительности при рассмотрении мотивов других людей. Вдумчивый ответ терапевта Йохану расходился с теми ответами, которые он обычно получал от окружающих, и как оказалось, это также отличалось от ответов его предыдущих терапевтов, которые «сдались». Йохан также повел себя на сессии неуместно, когда злобно отметил ассоциацию между проституцией и платными услугами терапевта; этот намёк окончательно показал представления Йохана о «фальшивости, неискренности и недобросовестности мотивов других людей».

Таблица 1. Резюме специфических действий терапевта и предполагаемый результат общих и специфических для КПТ элементов терапевтических отношений
 
Эффективные терапевты должны научиться не брать на свой счет неприличное или грубое поведение своих клиентов, вместо этого им необходимо работать с этими клиентами, чтобы найти продуктивное использование того, чем они делятся. На первом сеансе с Йоханом терапевт принял мудрое решение потратить сессию на то, чтобы поделиться ценностями, что помогло изменить тон взаимодействия на взаимный обмен и позволило Йохану осознать, что его собственные ценности «честность, добросовестность и внимание к другим» разделялись профессией психолога, даже если специалисты могли выражать эти ценности различным образом.  Эта дискуссия позволила начать процесс достижения взаимопонимания с Йоханом и его проблем. Оказалось, что Йохан не только верил в то, что он должен действовать осторожно с другими людьми, но когда они плохо обращались с ним (и как ни парадоксально, это было часто вызвано его собственным поведением по отношению к другим), он рассматривал эти действия как признак того, что их нужно «поставить на место». Терапевт уточнил: «Итак, если бы вам казалось, что я в конечном итоге буду осуждать и отвергну вас, то неудивительно, что вы бы встретили это с некоторой враждебностью - это, безусловно, один из способов прощупать почву».
 
Другие общие элементы терапевтических отношений включают в себя способность терапевта работать с клиентом над созданием структуры сессии, следовать этой структуре в соответствующем темпе и запрашивать обратную связь до, во время и после интервенций и сессий.

Специфические элементы КПТ

Три основных элемента КПТ - сотрудничество, эмпиризм и сократический диалог. Эти элементы постоянно подчёркиваются в данном тексте, особенно в кейсах, описанных в последующих главах.
 
Что касается первого элемента - сотрудничества, КПТ предлагает клиентам занять активную роль в терапевтическом процессе, в то время как терапевт берет на себя роль соавтора или проводника - человека, который может содействовать прогрессу клиента в достижении его или ее желаемой цели (целей). Этот акцент на клиенте как на том, кто совершает изменения, сильно отличается от других видов терапий, в которых клиент может занимать более пассивную роль. КПТ отдаёт приоритет активному участию, что также отличается от подходов, где терапевт занимает пассивную роль, выступая в качестве так навязываемого "отражающего изменения инструмента", или в терапиях, где терапевт может говорить или советовать клиенту что делать. (Kazantzis, Freeman, Fruzetti, Persons, & Smucker, 2013). Например, мы обычно не говорим о "согласии" на лечение. Скорее мы будет думать о "приверженности" плану лечения, который был составлен совместно, но мы также можем рассмотреть "обязательство" в качестве последнего термина, который отражает взаимное терапевтическое партнёрство. Фактически, термин "сотрудничество" в КПТ означает "совместная работа" (Beck,1995; Dattilio & Hanna, 2012; Tee & Kazantzis, 2011), и    это способствует активному участию клиента в терапевтическом обмене как особой функции терапевтических отношений в КПТ. Хотя такие отношения в идеале отражают баланс того вклада, который делают участники терапии, бывают случаи, когда терапевт может взять на себя инициативу, а также те случаи, когда клиенту предлагается возглавить работу либо на сессии, либо между ними.  Мы уделим особое внимание сотрудничеству в последующих главах, а пока, важно выделить его как первый, специфический для КПТ элемент терапевтических отношений. Мы приглашаем  вас принять участие во втором упражнении по саморефлексии о вашем собственном стиле терапии в конце главы.
 
Второй элемент КПТ - отношений, эмпиризм, описывает как мы помогаем клиенту выработать более "научный" способ оценки его или ее опыта. В противоположность тому, как клиенты могут порой прийти на терапию, находясь под сильным влиянием различных когниций и эмоций, мы помогаем клиенту посмотреть на эти переживания как на косвенные измерения событий, происходящих в их окружении, и мы особенное внимание мы уделяем объяснению того, как оценивать и справляться с этими событиями. Важно помнить, что эмоции клиента являются ценными индикаторами их первоначального дистресса, а также их прогресса в терапии. Подобному тому как изменения в процессе мышления клиентов являются важным аспектом КПТ, также важны и изменения в их эмоциональном опыте. Действительно, фокус внимания на эмоциях помогает КПТ терапевтам подбирать интервенции для каждого клиента и поддерживать их вовлеченность в терапевтическую работу, переносить сложные времена, и видеть в трудностях возможности для развития. Использование переживаний клиента в качестве показателя эффективности интервенций помогает им стать любознательными, исследующими и подкрепляет в том, чтобы задавать сложные вопросы, которые могут подвергать сомнению само устройство их существования.
 
Сократический диалог, третий элемент КПТ, включает в себя ряд консультационных навыков, таких как - опрос, резюмирование, эмпатичное слушание, и предоставление клиенту возможности идентифицировать и разрешать противоречивые точки зрения. Если клиенты смогут исследовать свои собственные психологические процессы также, как это делает терапевт на сессии, то они могут развить способность задавать вопросы и увеличить дистанцию и наблюдать за своим субъективным опытом. Если терапевт опирается на Сократический диалог как на способ открытия новых идей, то у клиента может появиться более явное чувство владения своей терапией. В главе 5 подробно описывается использование Сократического диалога в направляемом открытии.

Когниции и эмоции терапевта

Раннее взаимодействие, описанное в случае с Йоханом, наглядно показывает как КПТ терапевт может передавать свои личные ценности как профессионал, и в некоторой степени, те ценности, которые в целом важны как человек. Эта коммуникация служит как часть процесса сотрудничества в лечении.  Терапевт, имеющий личные ценности внимания, доброты, и вдумчивости наиболее вероятно предпримет дополнительные усилия, чтобы вспомнить детали о жизни каждого из своих клиентов, а затем привнесёт эти детали в терапевтическую сессию, когда это будет уместно. Эта уникальная ценность каждого клиента может быть важна для клиентов с давними реляционными проблемами, так как в противном случае они могут  чувствовать  незащищённость и уязвимость перед односторонней передачи информации.  Конечно, степень внимания терапевта к личной жизни клиента лимитирована границами, которых важно придерживаться по этическим причинам (см. Главу 12 по этическим вопросам и вопросам безопасности). Некоторые терапевты могут использовать уместное самораскрытие с тем, чтобы создать для клиента иной реляционный опыт. Во многих отношениях развитие и поддержание фокуса внимания на проблемах клиента требует больших сил и стойкости.
 
С целью сохранения фокуса внимания в терапии на клиенте, мы выступаем за концептуализацию системы убеждений терапевта и уделение внимания активации убеждений терапевта при обучении и супервизии. Очевидно, что те эмоции и физиологические проявления, которые проявляются у терапевта в сессиях часто являются дополнительным полезным индикатором. Элементы в таблице 2 показывают связь определённых позитивных и негативных глубинных убеждений терапевта о себе и других со схемами и ценностями.

Таблица 2. Иллюстрация связи между ценностями, схемами и глубинными убеждениями в системе убеждений терапевта
 
Мы рекомендуем нашим читателям использовать два полезных предположения, когда они стараются поддерживать безоценочное принятие по отношению к клиенту.  Во-первых, мы предполагаем, что психотерапия подразумевает отношения, которые ограничиваются обсуждениями, в первую очередь, клиента, его мира, проблем и способностей справляться с жизнью. Хотя существуют различные взгляды относительно того, в какой степени самораскрытие терапевта полезно и важно в терапии, раскрытие личной информации о терапевте не всегда приносит пользу.  В действительности, в некоторых случаях это может быть даже контртерапевтичным, в зависимости от времени и способа предоставления этой информации.
 
Первое упражнение на саморефлексию
 
Мы приглашаем вас рассмотреть некоторые определённые предположения о формировании терапевтических отношений с вашими клиентами:

• «Если у меня есть негативные мысли и/или чувства по отношению к клиенту, он или она, вероятно, заметят эту реакцию и проявят ответную отрицательную реакцию»;
• «Я могу служить в качестве … миру, как добрый, терпеливый и принимающий человек, который ценит каждого человека, сидящего в данной комнате со мной»;
• «Принять клиентов означает - не судить или не пытаться изменить их, но это моя обязанность поддерживать их, если они желают изменений своих взглядов или поведения».

Во-вторых, стиль терапевта гарантирует внимательность, когда он или она учитывают свои когниции и эмоции. Что является нормой для одного терапевта, может быть некомфортным для другого. Каждый терапевт имеет свои сильные и слабые стороны, и способность развивать общие навыки, такие как эмпатическое понимание. Многие терапевты, которые изучают модель психотерапии будут пытаться перенять стиль ведущей фигуры или сторонника. Хотя данная стратегия может быть изначально полезной, мы призываем практикующих специалистов развивать своё собственное самопонимание и свой собственный наиболее комфортный стиль, так как это позволяет лучше сосредоточиться на потребностях
 
В главе 1 мы предложили вам выявить свои собственные ценности. Теперь мы предлагаем вам связать эти ценности с вашим стилем работы в терапии. Для некоторых терапевтов ценность «делать дела хорошо» может  проявляться в хорошо структурированном подходе, в то время как другие будут предпочитать подвижность и гибкость. Для других терапевтов  быть не под контролем и не контролировать других, проявлять теплоту, великодушие и поддерживающую манеру взаимодействия, может быть решающим в терапевтических отношениях. Опять же, схожие ценности могут привести терапевтов к различным межличностным стилям в работе с клиентами.  Эти ценности могут быть выражены одними в спокойном стиле, тогда как другие терапевты могут предпочесть быть более активными.
 
Терапевты, предпочитающие быть более вдумчивыми, добрыми, терпимыми, прощающими, решительными, дисциплинированными, анализирующими, эффективными, терпеливыми, или с чувством юмора, вероятно, демонстрировали бы настолько отличные смыслы этих понятий, в зависимости от того, кто их идентифицировал. Очевидно, эти термины не имеют «универсальных» определений.  Мы приглашаем вас поразмышлять что делает вашу терапевтическую практику уникальной в вашем собственном стиле с вашей конкретной рабочей нагрузкой. Этот процесс допускает, что все практикуют КПТ по-разному и все, что мы называем сегодня может измениться через год или через 20 лет.

Второе упражнение на саморефлексию

Мы приглашаем вас пять минут поразмышлять с какого конца континуума вы предпочитаете работать и посмотреть, как ваши ценности проявляются в практике. Например, вы можете отметить на континууме "Инструктивный" в какой степени ваша повестка сессии гибка или структурирована, и подумать какие ценности лежат в основе данной стиля. Цель данного упражнения заключается в том, чтобы связать ваши ценности с вашим терапевтическим стилем, а не осуждать или оценивать.
 
Инструктивный: Гибкий - труктурированный
Рабочий: Спланированный - спонтанный
Эмоциональная экспрессия: Низкая - высокая
Активное  участие: Дистанцированный - выраженный
Область внимания: Сфокусированный - обширный

Адаптировать, ориентируясь на характеристики клиента

Также как каждый клиент уникален, уникальны и каждые терапевтические отношения. Наша задача заключается в том, чтобы сделать наши КПТ интервенции подходящими к сильным сторонам и способностям каждого из наших клиентов. С современными знаниями и методами исследования, мы ограничены наблюдением поведения во время сессии. Улыбка клиента или зевание в ответ на нагу улыбку или зевание может привести к гипотезе об активации зеркальных нейронов, но в конечном итоге мы должны зависеть от нашего представления о поведении клиента в сессии, чтобы понять его или ее ежедневный межличностный стиль.
 
Многие из техник КПТ привлекают клиентов к процессу выявления мыслей и эмоций, что связано с пониманием их собственного эмоционального опыта и способности распознавать эмоции других людей. КПТ терапевтам необходимо внимательно следить и точно считывать проявление эмоции в сессии или избегание эмоций, и понимать трудности, связанные с отношениями, описанные клиентами в других сферах жизни.
(Klumpp, Fitzgerald, Angstadt, Post, & Phan, 2014; Mayer, Salovey, & Caruso, 2008; Samoilov & Goldfried, 2000; Siegle, Carter, & Thase,
2006). Таким образом, в самом реальном смысле, мы помогаем нашим клиентам развивать эмоциональный интеллект. (Hezel & McNally, 2014; Muris, Mayer, Vermeulen, & Hiemstra, 2007; Spek, Nyklíc ̆ek, Cuipers, & Pop, 2008). КПТ также включается в себя работу с настоящим моментом, что требует определённого количества исполнительных функций, чтобы отслеживать аспекты опыта во время коммуникации и сознательно препятствовать использованию неработающих стратегий из прошлого. (Johnco, Wuthrich, & Rapee, 2014; Mohlman, 2013; Snyder, 2013).

Рис. 1. Краткое описание атрибутов клиента, которые требуются при использовании КПТ.
 
КПТ предлагает клиентам отслеживать и анализировать свои мыслительные процессы, такие как избирательное внимание, предвзятость (необъективность) памяти, и другие потенциально дисфункциональные пути формирования их переживаний. Таким же образом, выявление и оценивание убеждений о мыслях и мыслительных процессах (т.е. мета-когниции) требуют определённых аспектов интеллектуального функционирования, таких как рецептивный и экспрессивный язык, и способность к абстрактному мышлению (Sasso & Strunk, 2013; Waters, Mogg, & Bradley, 2012). Клиенты с низким уровнем интеллекта, проблемами грамотности, с алкогольным синдромом плода, синдромом дефицита внимания и гиперактивности, психозами, или имеющие в анамнезе черепно-мозговые травмы или чрезмерное употребление алкоголя или наркотиков, или те, кто может испытывать начало деменции, будут нуждаться в особой чувствительности терапевта и навыках использования КПТ. (см. рис. 3).

Когнитивная концептуализация кейса и адаптирование отношений

Хотя компетентное использование КПТ зависит от обучения и эффективности использования фундаментальных навыков консультирования, эти элементы требуют квалифицированной и чуткой адаптации для каждого клиента на каждой сессии. То, что может воспринято как эмпатичное и поддерживающее одним клиентом, может быть истолковано другим как покровительство и унижение. Поведение каждого терапевта рассматривается через набор ценностей, убеждений и предположений клиентов.  Следовательно, КПТ терапевты должны постоянно идти по тонкой и постоянно меняющейся линии, чтобы быть уверенными, что их навыки соответствующим образом адаптированы и несут пользу для их клиентов. В следующей главе мы поговорим как когнитивная концептуализация служит основой для адаптации наших общих навыков терапевтических отношений для каждого клиента в каждой сессии.

Источник: Nikolaos Kazantzis, Frank M. Dattilio, and Keith S. Dobson: PSYCHOTHERAPY FOR PSYCHOLOGISTS: Defining the therapeutic relationship in CBT. Guilford press: UK.: 8-19p. - 2017

Авторы: Nikolaos Kazantzis (Николаос Казантзис), Frank M. Dattilio (Франк М. Даттилио),Keith S. Dobson (Кейт С. Добсон). Перевод: Биллиг-Горбунова Е. А., член Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии (АКПП), руководитель отделения АКПП в Германии

26 – 29 апреля в Санкт-Петербурге, 4 мая в Москве состоится IV Международный съезд  Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии