Психиатр высшей категории, старший научный сотрудник Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева, заведующий кафедрой перинатальной психологии Института практической психологии «Иматон», кандидат медицинских наук Игорь Валерьевич Добряков представил доклад «Отношение психологов к своей специальности, к врачам психотерапевтам и психиатрам», подготовленный в соавторстве с Е.М. Федосеевой, на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Диагностика в медицинской (клинической) психологии: традиции и перспективы (к 110-летию Сусанны Яковлевны Рубинштейн)».

Тема моего доклада становится все актуальнее и актуальнее, сегодня на психологов ложится огромный груз, подчас непосильный. Говоря о том, как с этим грузом справиться, не стоит забывать о биопсихосоциальном подходе.

В начале 20 века выдающимся клиницистом-психиатром, психотерапевтом, неврологом, психологом, морфологом, физиологом В.М. Бехтеревым было разработано и внедрено в практику новое научное направление междисциплинарного изучения нервной системы здорового и больного человека — психоневрология.

В созданном им институте помимо отделений, занимающихся медицинскими исследованиями в области неврологии, психиатрии, психологии, в 1932 году появился сектор социальной психоневрологии. Таким образом, концепция психоневрологии В.М. Бехтерева включает биопсихосоциальную триаду.

Следующий важный для работы специалиста аспект — это комплаенс. Медиками комплаенс понимается не всегда правильно, порой получается более узкое понимание комплаенса: чтобы пациент правильно принимал таблетки, правильно выполнял рекомендации. Это скорее послушание.

Комплаенс — это согласие, это партнерское взаимодействие больного, его родственников и специалистов, достигших взаимопонимания и сформировавших общее мнение о том, кем, в каком объеме и каким образом должна оказываться медицинская, психологическая и социальная помощь.

Теперь поговорим о том, почему именно сейчас на плечи психологов ложится такой тяжелый груз.

В эпоху постмодернизма изменение устоявшихся взглядов, ценностей создает ситуацию аномии. Аномия — критическое состояние общества, характеризующееся тем, что старые нормы перестали действовать, а новые еще не установились; старые ценности девальвировались, а новые находятся в процессе формирования.

Наступает эпоха, о которой говорил М.К. Мамардашвили как об «эпохе безнормальности». Нет нормы, значит, мы не знаем, с чем сравнивать, не знаем, куда вести пациента. Это, конечно, очень грустно. Когда нет нормы, то мы начинаем склоняться к симптомоцентрированной терапии, не думая об этиопатогенетической.

Аномия приводит к росту базальной тревоги в обществе, негативно влияет на семейные отношения, создает неблагоприятные условия становления полового влечения, полоролевой идентификации.

Постмодернизму присуще стремление разорвать сети прежних сложившихся представлений о мире, сломать стереотипы, подвергать сомнению очевидные факты, менять ценности, формировать новые суждения.

Эта сложная ситуация, в которую мы попали, связана еще и с разломом поколений, о котором сейчас очень много пишут.

Разлом цикла поколений возникает при формировании экстраординарных устойчивых значимых межпоколенческих различий, выходящих за рамки обычных противоречий поколений отцов и детей (Радаев В.В., 2020). Между поколением X (поколение реформ) и поколениями Y (поколение миллениалов), Z (цифровое поколение) произошел разлом.

Возникновение этого разлома не связано непосредственно с радикальными политическими, экономическими преобразованиями. Ситуация вызвана информационно-коммуникационной революцией, формирующей поколения с другими способами восприятия, мышления, с иными поведенческими практиками.

Тревога растет, пациентов становится все больше и больше, а специалистов все меньше и меньше. Кажется, что не нужны детские психологи и психотерапевты, сексологи: кафедры закрываются, специальности закрываются.

При этом признаки нарушения психического здоровья в той или иной степени имеет каждый третий россиянин. В систематической психиатрической помощи нуждаются примерно 3–6% населения:

• расстройства непсихотического характера — более 2 млн человек;
• органические психозы, слабоумие, шизофрения — более 1 млн человек;
• умственная отсталость — 862176 человек, самая распространенная — легкая форма умственной отсталости.

Возникает необходимость обратиться к специалисту ребенку, подростку, взрослому с нервно-психическими расстройствами… Куда они идут? Идут к психологам. Психологи находятся в тяжелейшей ситуации, они не всегда знают, что делать, не умеют отличать психические расстройства от непсихических, они расширяют пределы своей компетенции, начинают поведенческой терапией шизофрению лечить... Это беда. Эти вопросы надо решать!

Как у нас сейчас разделяются специалисты?

Психолог — специалист, занимающийся изучением проявлений, способов и форм организаций психических явлений личности в различных областях психической деятельности для решения научных и прикладных задач, а также с целью оказания психологической помощи, поддержки и сопровождения.

Психиатр — врач, занимающийся диагностикой, профилактикой, изучением и лечением психических расстройств.

Психотерапевт — врач, имеющий специальную подготовку и осуществляющий лечебное психическое воздействие на психику человека и через психику на его организм.

Мы провели исследование о том, какие ассоциации вызывают у психологов слова «психиатр», «психотерапевт», «психолог». Были опрошены около 60 человек, и мы попытались обобщить и посмотреть, каких ассоциаций больше.

Например, с чем ассоциируется психолог: коррекция, сопереживание, процесс, эмпатия, открытие, опыт, прогресс. Ассоциации с психиатром: врач, диагноз, лечение, здоровье, результат, выздоровление.

Можно посмотреть, какие ассоциации преобладали в отношении каждого из специалистов:

Инна Юрьевна Маргошина провела исследование на тему «Показатели психосоматического расстройства и взаимоотношения с клиентом у врачей и психологов». По результатам субъективной оценки физического самочувствия, симптоматики СЭВ, интенсивности физических жалоб уровень нервно-психического напряжения достоверно выше у психологов, ниже — у врачей, психотерапевты занимают промежуточное положение.

Что можно сделать, чтобы психологу снизить нагрузку, избежать эмоционального выгорания и охватить вопросы, выходящие за пределы его компетенций? Для этого можно работать с котерапевтом.

Типы взаимодействия котерапевтов:

1. обучающий тип: один терапевт опытнее другого;
2. коллегиальный симметричный тип: котерапевты имеют равные полномочия, примерно равны по опыту работы и профессионализму;
3. дополняющий партнерский: котерапевты компетентны в разных областях, возможно, они разных специальностей (психолог и психотерапевт).

Котерапия возможна:

• при семейной психотерапии,
• при групповой психотерапии,
• при индивидуальном консультировании и психотерапии.

Преимущества котерапии:

• расширение репертуара стратегий взаимодействия с клиентом;
• демонстрация клиенту ролевых позиций и их взаимодействия (директивная — эмпатическая, женская — мужская и др.);
• интенсификация терапевтического процесса;
• взаимная супервизия котерапевтов;
• снижение нагрузки и профилактика развития синдрома эмоционального выгорания;
• отслеживание и анализ динамики психотерапевтического процесса (присоединения, запроса, диагностики, выбора воздействия…);
• выявление и анализ напряженных феноменов переноса и контрпереноса;
• возможность неотложной психодиагностики;
• возможность сочетания медикаментозной и психотерапевтической помощи.

В качестве примера применения котерапии можно привести модель реабилитации жертв массового террора Добрякова — Никольской. Она состоит из следующих этапов.

1. Обучение массовых специалистов.
2. Создание у семьи мотивации на работу.
3. Работа с семьей бригады из двух психологов и двух психиатров-психотерапевтов (двое местных, двое — консультанты).
4. Обсуждение результатов обследования.
5. Постановка медицинского и психологического диагноза.
6. Постановка цели и формулирование задач исследования.
7. Выбор методик, применяемых в процессе реабилитации.
8. Проведение реабилитации.
9. Cупервизия.