Восстановительное обучение в структуре комплексной психологической реабилитации

Профессор кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ, старший научный сотрудник отделения нейрореабилитации и физиотерапии ФГБНУ «Научный центр неврологии», доктор психологических наук Мария Станиславовна Ковязина представила доклад «Восстановительное обучение в структуре комплексной психологической реабилитации» на VIII Международной научно-практической конференции «Медицинская (клиническая) психология: исторические традиции и современная практика».

Психологическая реабилитация представляет собой одно из важнейших направлений клинической психологии и сейчас выходит за привычные рамки, в которых она находилась последние 40–50 лет.

Сегодня это направление обозначается новыми терминами: психология реабилитации, реабилитационная психология, что подчеркивает два важных аспекта: практический и теоретический.

Реабилитационная психология представляет собой широкую область для научных исследований и сферу деятельности клинических психологов. Центральной проблемой реабилитационной психологии, или психологии реабилитации, по-прежнему остается психологическая реабилитация. В частности, это может быть нейропсихологическая реабилитация или реабилитация пациентов с различными заболеваниями не только центральной нервной системы, но и с различными соматическими недугами.

В рамках этой проблемы всегда велись дискуссии о том, в контексте какой науки должна развиваться психологическая реабилитация. Из этого следует, какое определение психологической реабилитации будет дано. И важный вопрос — как будет оцениваться эффективность реабилитации?

Дискуссионные вопросы вытекают из двух основных подходов к проблеме психологической реабилитации, которые не являются противоположными, а дополняют друг друга.

Это можно увидеть в определениях психологической реабилитации, которые даются в контексте каждого из этих направлений.

Оба подхода видят конечным результатом реабилитационного процесса восстановление личного и социального статуса пациента, возвращение его в полноценную, а не упрощенную социальную среду.

Первый подход к проблеме психологической реабилитации — функциональный, или когнитивный.

Основным объектом этого подхода является дефект психических функций.

Для начала я приведу примеры определения реабилитации, которые мы можем отнести к функциональному подходу. Я взяла определения не современные, чтобы показать, что эти два подхода всегда незримо существовали, в том числе в отечественной психологической реабилитации.

В частности, я обратилась к определению Л.С. Цветковой, известного отечественного нейропсихолога, разрабатывавшей проблему нейропсихологической реабилитации больных с афазией.

Она пишет: «Психологическая реабилитация представляет собой ряд мероприятий, направленных на восстановление нарушенных высших психических функций, а не на приспособление к дефекту. И преодоление изменений личности больных и негативных реакций двумя группами методов. Первая группа методов: восстановление высших нарушенных функций. Вторая группа методов: восстановление личного и социального статуса больного».

В этом определении уже содержатся базовые характеристики функционального подхода. Основной целью реабилитации в рамках этого подхода является преодоление, а не приспособление к дефекту. Причем преодоление дефекта путем воздействия на предполагаемые нарушенные механизмы. Разумеется, если мы говорим о нарушенных механизмах, то мы имеем в виду, что эти нарушенные механизмы, представления о них находятся в контексте определенных теорий, моделей, концепций. Это очень важный момент, характеризующий функциональный подход. Функциональный подход не существует в отрыве от конкретных теорий: он стоит на определенных теоретических позициях специалиста, занимающегося реабилитацией. Именно поэтому методы, которые используются в этом подходе для реабилитации, принципиально зависят от теоретической позиции самого клинического психолога. Это вторая базовая характеристика функционального подхода.

Следующая важная характеристика этого подхода заключается в том, что нарушенные высшие психические функции рассматриваются основной причиной тех неудач, нарушений, которые испытывает человек в своем повседневном функционировании в социуме.

Вернемся к определению Л.С. Цветковой. Я говорила, что неслучайно в функциональном подходе главная роль отводится восстановлению функций. Л.С. Цветкова всю жизнь занималась пациентами неврологических и нейрохирургических клиник. Естественно, у этих пациентов на первый план выступали когнитивные нарушения. Поэтому здесь основное внимание уделялось восстановлению когнитивных функций, а не работе с личностью пациента.

Я помню лекции Любови Семеновны, когда она говорила, что представители функционального подхода (хотя она их так и не называла) никогда не забывали про человека. Но если мы возьмем больного с афазией, сколько бы мы ни воздействовали на его личность, сколько бы ни пытались восстановить его личный и социальный статус, нам никогда это не удастся сделать в полной мере, пока мы не поможем ему преодолеть нарушения речи.

Давайте попробуем ответить в рамках функционального подхода на базовые вопросы, которые я обозначила. Да, такое определение психологической реабилитации, в частности нейропсихологической реабилитации, имеет право существовать. Действительно, в данном контексте можно сказать, что нейропсихологическая реабилитация понимается как система специальных приемов, направленных на восстановление нарушенных высших психических функций. Развитие нейропсихологической реабилитации будет ограничиваться рамками только нейропсихологии.

В российской клинической психологии примером функционального, или когнитивного, подхода является процедура восстановительного обучения, предложенная А.Р. Лурией в контексте его теории системной динамической локализации высших психических функций.

Впервые об этой процедуре Александр Романович пишет в своей монографии «Восстановление функций мозга после военной травмы». Процедура восстановительного обучения начинается с того, что сами дефектные операции, никогда раньше не осознававшиеся в полной мере, становятся предметом сознания больного. Он начинает вовлекать в этот процесс новые средства, все время продолжая сознавать применяемую им систему приемов. Лишь спустя длительное время сформировавшийся в процессе обучения прием начинает автоматизироваться, хотя нередко полная автоматизация так и не наступает.

Здесь содержатся два важных момента. Любые реабилитационные мероприятия в рамках функционального подхода требуют осознания пациентом своего дефекта. Те приемы, которым обучается пациент, он должен сознательно использовать в своем повседневном функционировании.

По мнению А.Р. Лурии, для компенсации такого функционального распада необходимо «… как-то иначе организовать деятельность …, включив ее в какие-то новые системные отношения, чтобы использовать остаточные возможности и каким-то обходным путем компенсировать этот дефект» (Лурия, 1948, с. 61).

Вслед за Л.С. Выготским А.Р. Лурия предлагает, не выходя за пределы данной частично нарушенной сферы, иначе построить ее работу, включив в специальную форму деятельности, связанную с «…историей развития данной функции… (что впоследствии было автоматизировано и стало известным modus operandi данной функциональной системы)» (там же, с. 63). В этом случае компенсация происходит за счет сознательной смысловой перестройки функциональной системы, протекающей путем длительного специального обучения.

Возможен и второй путь перестройки функциональной системы, основой которого является множественный (полирецепторный) состав афферентного поля каждой функциональной системы психики — это путь межсистемной перестройки. «…Определенные задачи практически могут решаться совершенно различными путями; почти любой нарушенный компонент может быть замещен каким-либо другим, который начинает играть соответствующую новую роль в реинтегрированной системе» (там же, с. 69). Этот путь также уходит корнями в историческое развитие и онтогенез психической деятельности человека, в ходе которых у человека (ребенка) происходит смена операций, с помощью которых человек (ребенок) решает те или иные задачи. Этот путь также требует длительного сознательного обучения.

Вернемся к функциональному подходу. Вопросы, связанные с оценкой эффективности реабилитации, будут решаться через оценку изменений состояния высшей психической функции. А улучшение состояния когнитивной функции должно изменить и повседневную активность человека. К сожалению, практика показала, что так происходит не всегда и восстановление функции отнюдь не гарантирует восстановления активности пациента.

Кроме того, в функциональном подходе подходе «остается за скобками» личность с точки зрения ее собственных свойств и структуры, в контексте ее деятельности и непосредственного поведения и в контексте ее социальных отношений.

Также за пределами восстановительного процесса остаются пациенты с объективно высоким восстановительным потенциалом, но не мотивированные на работу с нейропсихологом, или пациенты, у которых восстановление нарушенных функций на уровне перестройки функциональных систем психики принципиально невозможно (тяжелые больные, находящиеся на реанимационном этапе лечения, больные с угнетениями / нарушениями сознания и др.).

А.Р. Лурия очень хорошо понимал и специально оговаривал эти ограничения: «Эта возможность связана с тем, что функциональные системы головного мозга основаны на взаимодействии многих территорий. В тех случаях, когда ранение головного мозга оставляет незатронутым и аппараты, непосредственно связанные с удержанием устойчивых мотивов, и не ведут к тому, что возникновение новых функциональных отношений между отдельными областями мозга становится анатомически невозможным — у больного всегда останется путь к компенсации дефекта при помощи перестройки функциональных систем» (там же, с. 74). Александр Романович не забывал про функционирование человека, про его деятельность и всегда проявлял интерес к конкретному индивидуальному поведению. В противном случае он бы не написал такие яркие труды, как «Маленькая книжка о большой памяти» и «Потерянный и возвращенный мир».

Однако, на мой взгляд, функциональный подход необходим в разработке проблемы реабилитации, так как он жестко привязан к теоретическим конструктам. Благодаря ему психологическая реабилитация может прирастать своим теоретическим базисом, поскольку происходит проверка теорий, моделей, концепций, показывая, какие из них эффективны в процессе реабилитации.

Отсутствие улучшений в повседневном функционировании пациентов, проходивших через процедуры восстановления когнитивных функций, послужило толчком к возникновению второго подхода к психологической реабилитации — социального, прагматического или биопсихосоциального. Этот подход направлен на адаптацию и приспособление к среде человека со стойким дефектом. Здесь учитываются уникальные жизненные условия, в которых оказался человек. Работа ведется по достижению независимого функционирования и, насколько это возможно, именно в этих уникальных условиях. Прежде всего, важны двигательная и экономическая независимость, то есть возможность трудиться.

При таком подходе к психологической реабилитации нет жестких привязок к каким-то теоретическим взглядам специалиста. Специалист волен использовать различные приемы, наработки, которые может заимствовать у разных подходов, так как здесь работа идет не над нарушенным механизмом, а именно над приспособлением человека к среде. Объектом здесь является не только сам человек с нарушенными функциями, но и его взаимодействие с обществом. Акцент делается не только на потенциальных возможностях человека, но и на том, чем располагает общество, чтобы помочь этому человеку, а также на формах взаимодействия человека и общества. Таким образом, человек рассматривается в контексте биопсихосоциальной системы.

Поэтому в этом подходе приобретают большое значение исследования личности больного и факторы социальной среды.

Я приведу пример определения, которое можно отнести к социальному подходу. Его дала Ж.М. Глозман: «Реабилитация может быть только социальной, имеющей психологические и психофизиологические механизмы. Это комплексная система деятельности больного и реабилитационного персонала: врачей, психолога, дефектолога и других специалистов, — по активизации этих механизмов и восстановлению личного социального статуса больного, обеспечению ему оптимального качества жизни».

Здесь нейропсихологическая реабилитация уже понимается не как система приемов работы с функцией, не сводится только к восстановительному обучению, а начинает пониматься как реабилитация пациента с заболеваниями головного мозга. Если мы уйдем из контекста нейропсихологии, то можем сказать, что психологическая реабилитация начинает пониматься как реабилитация пациента с любыми заболеваниями: заболеваниями центральной нервной системы, соматическими заболеваниями.

Это значит, что реабилитационная работа учитывает уникальную ситуацию, в которой оказался человек после трагедии, случившейся с ним.

В.В. Николаева пишет: «Тяжелое заболевание существенно изменяет всю ситуацию развития человека. Оно изменяет уровень его психологических возможностей осуществления деятельности. Ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми, меняет эффективное место, занимаемое человеком в жизни. В условиях болезни человек попадает в новую социальную ситуацию развития, которая становится предметом активной внутренней работы больного, что находит отражение в изменениях в структуре личности».

Поэтому психологическая реабилитация выходит из контекста узкого направления клинической психологии, начинает опираться не только на клиническую психологию, но и на социальную, и на инженерную.

Работа, которая ведется с такими пациентами, поднимается на личностный и социальный уровень, конечно, не исключая работы с нарушенными функциями. Само по себе психологическое воздействие затрагивает не только дефект, но и личность пациента и его ближайшее окружение.

В этом подходе усилия направляются на развитие и улучшение тех способностей больного, которые могут быть использованы для его успешной социализации и трудовой деятельности, его успешной интеграции в общество.

Важно учитывать и проводить работу в направлении тех способностей, которые важны пациенту и нужны ему в повседневной жизни. Разрабатывая саму процедуру реабилитации, ставя её цели, необходимо учитывать желания пациента, чтобы эти желания сказались бы потом на изменении его повседневного функционирования. Понять и сделать эти пожелания более адекватными и реалистичными как раз и помогает командный подход, что составляет второй важный аспект биопсихосоциального подхода.

Действительно, реабилитация проводится мультидисциплинарной бригадой, членами которой являются и пациент, и его близкое окружение, его близкие родственники. Этот аспект получил название «пациент-ориентированное планирование», так как пациент сам принимает активное участие в процессе реабилитации. Мотивированность, самостоятельность пациента — это все определяет долгосрочный эффект реабилитации. А включение близких родственников пациента делает поддержку этих родственников более долгосрочной и более эффективной.

Оценка эффективности в биопсихосоциальном подходе смещается с конкретных функций на оценку изменения повседневного функционирования человека через достижение реабилитационных целей.

Биопсихосоциальный подход — наиболее современный, именно его сейчас используют в системе реабилитации. Он, прежде всего, питает практическое направление самой проблемы реабилитации. В то время как функциональный подход, на мой взгляд, больше питает теоретические основы психологической реабилитации.

Биопсихосоциальный подход нашел свое воплощение в создании такого инструмента, как Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Потому что этот подход показывает нам, что в контексте психологической реабилитации произошла смена акцентов: произошло смещение с того, что у человека нарушено, на то, у какого человека и с какими социальными связями и отношениями эти нарушения.

Психологическая реабилитация продолжает бурно развиваться и её важной задачей сегодня является преодоление разрыва между теорией и практикой.

Биопсихосоциальный подход, который сейчас занимает приоритетное место во всей системе реабилитации, — еще не находит своего полноценного воплощения в практике. Порой, к сожалению, психологическая помощь оказывается стихийной и интуитивной.