Боль и копинг-стратегии в парадигме биопсихосоциальной модели

Боль сопровождает человека на всем протяжении его существования. Многие достижения человечества связаны с преодолением боли и её последствиями. Боль предупреждает организм о патологических процессах, но одновременно боль — важное явление, которое трудно переоценить в отношении выживания. Поэтому боль — многогранное понятие, которое привносит в жизнь человека как пользу, так и вред. Хроническая боль имеется у миллионов людей, что наносит огромной ущерб экономике страны [1]. Несмотря на то, что сейчас мы многое знаем о моделях боли, владеем современными методами диагностики и лечения, «болевому» пациенту живется непросто.

Существует термин «болевое поведение», складывающееся из невербальных реакций (прием лекарств, эмоции, которые вызывает боль) и вербальных (вздохи и жалобы) [2, 3]. Ответ на боль, в том числе «борьба с болью», состоит из когнитивных и поведенческих попыток людей управлять ей. Эта борьба может быть разделена на активные и пассивные стратегии. К пассивным относится уход, избегание и отрицательная самооценка боли. Активные стратегии преодоления (деятельность несмотря на боль, игнорирование боли) оказывают положительный результат и в результате «боль ощущается легче». Большая часть пациентов пользуется пассивными копинг-стратегиями, и это печально. Поведение человека с болью зависит от интенсивности болевого синдрома: чем выше субъективно воспринимаемая интенсивность боли, тем больше степень выраженности болевого поведения [4].

Хотелось бы в данной работе привести пример из амбулаторной клинической практики пациента с болью. Пациентка Р., 40 лет, обратилась с жалобами на головную боль. Описывает их как «сдавление головы обручем», «пустота в голове», с частотой 3–4 раза в месяц (последнее время учащение до 5–7 раз в месяц), напряжение мышц шеи. Последнее время испытывает сильный стресс, так как стала работать на напряженной для нее работе. Отмечает, что раньше помогали обезболивающие препараты, последнее время эффект от лекарств снизился. Очаговой неврологической симптоматики при осмотре, свидетельствующей о морфологическом повреждении каких-либо тканей, нет. Пациентке был задан вопрос, что она думает, когда у нее начинается боль, она ответила: «опять это путает мои планы», «испорчен целый день, невозможно работать», «наверное, я слишком переволновалась». На приеме пациентке было предложено пользоваться в дальнейшем позитивными стратегиями, например, отвлечься книгой или заняться йогой. Через 3 месяца оказалось, что головная боль практически исчезла из жизни пациентки Р. То есть коррекция неадаптивных копинг-стратегий даже без назначения медикаментов может позволить в ряде случаев предотвратить формирование хронической формы головной боли.

В наше время должны применяться новые подходы к лечению боли. Чтобы это понять, рассмотрим, как менялось представление людей о возникновении боли.

Есть много понятий термина боли. Еще Аристотель писал, что боль — это не просто ощущение, а «эмоция, определяющая мотивацию поведения человека» [5]. Биомедицинская модель Декарта гласит: «Жалобы пациентов связаны с конкретным заболеванием», сопутствующие заболевания, такие как бессонница и депрессия, — реакция на болезнь [6].

Современное представление боли определяется как «негативное ощущение, которое довольно часто встречается как в нормальных условиях, так и в условиях патологии» [7]. Не так давно в мозге были найдены «обезболивающие» участки, стимуляция которых вызывает феномен обезболивания [8]. Рональд Мелзак и Дэвид Уолл выдвинули интегративную модель — теорию воротного контроля боли, согласно которой, психологические факторы могут влиять на «вход» сигнала с периферии; центральная нервная система здесь является главным «генератором и приемником» боли [9, 10]. Основным этапом в развитии представлений о механизмах боли явилась теория нейроматрикса [11]. Теория нейроматрикса предполагает, что боль связана с нервными импульсами, которые производятся нейронной сетью, которая формирует свою «собственную нейроматрицу». Периодическая ноцицептивная стимуляция приводит к структурным изменениям нервной системы, которые формируют хроническую боль.

Наука шла вперед и современным представлением о механизмах боли является биопсихосоциальная концепция [12]. Почему же возникла идея данной модели? Каждый человек индивидуален и по-разному воспринимает внешние воздействия и собственные ощущения. Так, до 85% пациентов с болью в спине и головной болью не имеют физического субстрата боли, который объяснил бы их нестерпимую и длительную боль [13]. Меньшая часть людей обращается за помощью с клинически значимыми симптомами. Нейрофизиологическое понятие, которое обозначает восприятие, проведение в ЦНС сигналов о воздействиях, называется ноцицепцией. Боль же — субъективное переживание, которое сопровождает ноцицепцию. Многие исследования лечения боли свидетельствуют о том, что сокращение негативных оценок является одним из способов облегчить боль и связанные с ней страдания. К тому же биопсихосоциальная модель фокусируется и на переживании боли — это сложное сочетание ряда взаимозависимых биомедицинских, психологических и поведенческих факторов, отношения между которыми динамичны и постоянно изменяются. Хронические заболевания в данном случае рассматриваются как меняющийся многофакторный процесс, как слаженное взаимодействие биологических, социальных и психологических факторов, на основе которых формируются переживания и реакции человека. Например, психологическая составляющая влияет на восприятие и оценку внутренних физических нарушений, воздействует на биопроцессы, изменяет гормональную активность [14], модифицируя структуру и функционирование мозга [15]. Социальное поведение человека сказывается на биологических факторах: он меняет свою деятельность для облегчения симптомов.

Установлено, что социальные и культурные традиции влияют на характер восприятия боли. Мы знаем, что в некоторых культурах роды считаются событием, которого не нужно бояться. Женщины занимаются хозяйством, работают почти до самого момента родов, а после — сразу же возвращаются к незаконченным делам. Но на Западе молодых мам настраивают на ожидание жуткой боли, следовательно, роды проходят болезненно. Благодаря методам релаксации, управлению дыханием, тренировкам тазовых мышц можно изменить восприятие боли. Это означает, что человек может и должен вступать в коммуникацию со своей болью, не нужно принимать боль «только на себя».

Таким образом, боль — это медицинская проблема. С другой стороны, боль — это и психологическая проблема, так как она бывает связана с психологическими расстройствами: тревогой и стрессом, которые вызываются множественными эмоциями, и, следовательно, снимается психологическими методами (например, когнитивно-поведенческая терапия). Но боль — это и страдание человека как существа биопсихосоциального, можно говорить о боли как и о философской проблеме. Помещая боль в социальный контекст и рассматривая такие вопросы, как влияние социума на восприятие боли, особенности коммуникации пациентов, их родственников и врачей, социология как наука приглашает к мультидисциплинарному взаимодействию. Пространства боли связаны абсолютно со всеми сферами жизнедеятельности. Семья, коллективное пребывание личности или в одиночку в те или иные периоды существования связаны с непрошеной гостьей — болью. Цивилизация комфорта, существующая в настоящее время, предполагает нежелательность боли, стремление избежать ее любой ценой.

Боль сопровождает не только взрослых, но и детей, то есть встречается в любом возрасте. К нам в стационар поступила девочка 9 лет с жалобами на боль в правом бедре, по задней и передней поверхности, в голени, боль в ягодичной области, невозможность встать на эту ногу. При неврологическом осмотре пациентка щадит ногу, не встает на нее, стоит в позе «цапли»: на одной левой ноге и согнутой правой. Так же она не дает прикоснуться к ноге, отдергивает ногу при малейшем прикосновении, что соответствует явлению аллодинии. Имеется ограничение движений из-за боли. Тонус мышц не изменен, сухожильные рефлексы живые. Патологических знаков нет. Выраженный гипергидроз ладоней и стоп. Можно считать, что данная картина заболевания соответствует нейропатии седалищного нерва, но смущает странная поза девочки, нормальные рефлексы в ноге. В итоге выставлен диагноз: расстройство вегетативной нервной системы, эмоционально-волевые нарушения. Миалгический синдром неясной этиологии. Предполагается, что причина боли в ноге — конверсионное растройство, то есть имеется патология личностного психологического характера. Детские психические травмы часто так отображаются, хотя и не называются пациентом и скрываются в подсознании.

Боль — это субъективное ощущение, которое зависит не только от нарушения функции органа, но и от мнения пациента о ситуации, его настроения, влияния окружающей среды, социума. Хроническая боль — больше чем симптом. В настоящее время она рассматривается как самостоятельное заболевание мозга. Ее постоянство ограничивает профессиональную и социальную деятельность человека, заставляет его использовать большое количество медицинских препаратов, заставляет всё время думать о боли.

Основной целью лечения пациентов с болевым синдромом является улучшение их качества жизни. Специфическое лечение в парадигме биопсихосоциальной концепции включает в себя обеспечение пациента методиками контроля боли путем когнитивно-поведенческих методов, изменений эмоциональных переживаний, уменьшение коморбидных страданий — депрессии, инсомнии, тревоги. Но для закрепления терапии пациент должен осознать, что успех лечения связан и с его собственными усилиями. Изменения представлений о боли могут способствовать ее облегчению. Ведь «жить без боли» — значит быть полным сил, быть молодым и успешным, умеющим наслаждаться каждым моментом жизни.

Список литературы

1. Volkova, T. Pain and tolerance as an expression of the biopsychosocial nature of man // Concept. — 2014. — №10 (October). — P. 1–10.
2. Haythornthwaite J.A., Sieber W.J., Kerns R.D. Depression and the chronic pain experience // Pain. — 1991. — Vol. 46. — P. 177–184.
3. Turk D.C., Meichenbaum D., Genest M. Pain and behavioral medicine: A cognitivebehavioral perspective. — NY: Guilford Press, 1983.
4. Blum, F., Lejzerson, A. & Hofstedter, L. Mozg, razum, povedenie. — Moscow: Mir, 1988. — P. 140.
5. Aristotel, Dovatur, A. I. (ed.). Sochinenija: V 4 vol., vol. 4. — Moscow: Mysl', 1984. — P. 217.
6. Dekart, R., Sokolov, V. V. (ed.) Izbrannye proizvedenija. — Moscow: Gos. izd-vo polit. lit., 1950. — P. 642.
7. Keefe F.J., Lefebvre J. Pain behavior concepts: Controversies, current status, and future directions. In: G. Gebhart, D.L. Hammond and T.S. Jensen (eds). Proc of the VII World Congress of Pain. — N.Y.: Elsevier, 1994. — P. 127–148.
8. Bonica J.J. Advances in Neurology. — N. Y.: Raven Press, 1974. — 850 р.
9. Melzack R., Wall P.D. Pain mechanisms: a new theory // SCIENCE. — 1965. — Vol. 150 (3699). — Р. 971–978.
10. Fordyce W.E., Roberts A.H., Sternbach R.A. The behavioral management of chronic pain: A response to critics // Pain. — 1985. — Vol. 22.— P. 113–125.
11. Melzack R. Pain and stress: A new perspective. In: R.J. Gatchel, D.С Turk (eds). Psychosocial factors in pain: Critical perspectives. — N.Y.: Guilford Press, 1999. — P. 89–106.
12. Danilov А. The biopsychosocial model and chronic pain // Russian journal of pain. — 2010. — Vol. 1. — P. 3–7.
13. Deyo R.A. The early diagnostic evaluation of patients with low back pain // J. Gen. Int. Med. — 1986. — Vol. 1.— P. 328–338.
14. Bandura A., O'Leary A., Taylor С. В. et al. Perceived self-efficacy and pain control: Opioid and nonopioid mechanisms // J. Personality Soc. Psychol. — 1987. — Vol. 3. — P. 563–571.
15. Knost В., Flor H, Braun C., Birbaumer N. Cerebral processing of words and the development of chronic pain // Psychophysiology. — 1997. — Vol. 34. — P. 474–481.

Источник: Ахмадеева Л.Р., Хох И.Р., Ефимова Е.С. Боль и копинг-стратегии в парадигме биопсихосоциальной модели // Формы и методы социальной работы в различных сферах жизнедеятельности: Материалы IX Международной научно-практической конференции посвященной 75-летию Победы в Великой Отечественной войне, Улан-Удэ, 01–02 октября 2020 года. Улан-Удэ: Восточно-Сибирский государственный университет технологий и управления, 2020. С. 35–37.