Особенности психологической помощи в рамках амбулаторного приема

Введение

В современных клинических и психологических работах отмечается возрастающая роль клинических психологов в лечебно-реабилитационном процессе [2, 6, 7]. Б.Д. Карвасарский в своем учебнике по клинической психологии указывает на роль и значение клинической психологии на всех этапах профилактики, лечения и реабилитации больных различных нозологий и возрастов [7]. Следует отметить, что включение клинических психологов в бригады специалистов, которые оказывают психиатрическую и психотерапевтическую помощь, способствует своевременной и всесторонней диагностике и лечению больных. Успешная деятельность любой медицинской организации, нацеленная на повышение удовлетворенности потребителя, невозможна без использования современных методов и технологий управления качеством. Среди них ведущее значение имеют социально-психологические методы на основе системного подхода и инноваций.

В настоящее время клиницисты, организаторы здравоохранения и руководители лечебно-профилактических учреждений активно подчеркивают необходимость создания психиатрической, психотерапевтической и психологической службы в общесоматических амбулаторных и стационарных лечебно-профилактических учреждениях. В работе В.Н. Прокудина с соавт. показано исследование эффективности помощи пациентам с использованием комбинированного психотерапевтического и психофармакологического способа лечения. Авторы представляют пятилетний опыт оказания психотерапевтической и психиатрической помощи больным московской многопрофильной больницы скорой помощи №36 с разнообразными психическими расстройствами специалистами кабинета [9]. Ими было выявлено, что организация помощи по модели «взаимодействие-прикрепление» повысила качество оказания специализированной медицинской помощи больным с психическими расстройствами, способствовала более полной психосоциальной реабилитации и улучшила качество жизни пациентов.

В последние годы отмечается рост числа психотерапевтических кабинетов и введение должностей клинических психологов в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля и многопрофильных больницах, который реализует стратегию приближения к населению психологической и психотерапевтической помощи, охране психического здоровья. В связи с тенденцией дестигматизации психических заболеваний и ростом потребности решения психологических проблем среди населения все больше людей обращаются за психологической помощью. Одними из заказчиков психологической помощи являются подростки. Так, все больше подростков озвучивают свои проблемы и необходимость консультации с психологом или психотерапевтом.

В связи с этим амбулаторный прием является достаточно удобным как для пациента, так и для государственной системы здравоохранения вариантом оказания психологической помощи. В настоящее время именно такой вид помощи актуален для большинства заболеваний, не требующих слишком серьезного терапевтического или специализированного вмешательства. Можно отметить, что абсолютное большинство заболеваний, которые не вызывают тяжелых нарушений деятельности организма пациента, не приводят к выраженной социальной дезадаптации и опасности для самого пациента, лечится именно в амбулаторном режиме. Стационарный же вариант оказания помощи предназначен для более сложных ситуаций, для проведения специализированных лечебных мероприятий или при наличии состояний, непосредственно угрожающих жизни и здоровью как самого пациента, так и окружающих его людей [7]. Стационарное лечение показано прежде всего для пациентов с тяжелыми и хроническими формами неврозов, осложненными органической патологией центральной нервной системы и соматическими заболеваниями, а также для больных, социальное окружение которых является источником постоянного эмоционального стресса и декомпенсации. Кроме этого в условиях развивающейся психотерапевтической службы для многих пациентов, проживающих вне крупных городов и в сельской местности, амбулаторная помощь остается недоступной. Повышение доступности и качества амбулаторной медицинской помощи является одним из приоритетных направлений реформирования здравоохранения.

У амбулаторного режима оказания медицинской помощи выделяется ряд плюсов. Во-первых, пациенту не нужно постоянно находиться в учреждении здравоохранения. Во-вторых, данный вариант психологической и психотерапевтической помощи позволяет пациенту не отрываться от его бытовых и трудовых обязанностей, сохранять имеющийся уровень социальной адаптации и социальное взаимодействие. В-третьих, технологии психологической или психотерапевтической работы можно сразу внедрять в реальную жизнь пациента, воздействовать на его систему отношений. В-четвертых, при амбулаторном варианте помощи отсутствуют явления госпитализма, особенно вероятные при затяжных неврозах, которые возникают из-за адаптивного характера клинических проявлений и имеющихся у больных тенденций к ограничительному поведению [3, 7]. В-пятых, для государственного здравоохранения такой вариант оказания помощи является наиболее экономически выгодным. И наконец, доступность и приближенность амбулаторного режима к населению. Именно благодаря всем этим преимуществам амбулаторный режим с каждым годом стараются использовать все чаще для лечения пациентов.

Следует отметить, что у амбулаторного режима помощи населению есть и определенные недостатки. Основными среди них являются следующие: нет постоянного присмотра за пациентом со стороны медицинского персонала, возможны нарушения амбулаторного режима, частые несоблюдения пациентом рекомендаций. Кроме этого остаются проблемы в клинической практике с организацией логистики по направлению к специалисту на амбулаторный прием, с формированием бригад специалистов, распределению функционала [1, 5, 12].

Психотерапевтическое воздействие на пациента имеет ряд особенностей: во-первых, непосредственное общение пациента и психотерапевта обеспечивает лечебный эффект, во-вторых, психотерапия предполагает определенный период встреч, в-третьих, наилучшие результаты психотерапевтического вмешательства достигаются через изменения в системе межличностных отношений пациента. Все это требует определенного времени и может быть реализовано именно в амбулаторных условиях [4]. В клинико-психологических работах представлен опыт применения и эффективность различных направлений психотерапии при оказании психологической помощи пациентам в рамках амбулаторного приема [8, 11].

Амбулаторная помощь может быть реализована в нескольких формах. В условиях этапной формы организации психологической или психотерапевтической службы амбулаторная помощь осуществляется в психотерапевтических кабинетах лечебно-профилактических учреждений различного профиля. Полустационарные отделения являются еще одной формой организации амбулаторной помощи населению. Данные психотерапевтические отделения организуются при территориальных психотерапевтических центрах, психоневрологических диспансерах и центрах психического здоровья. Следует отметить, что амбулаторная помощь также на сегодняшний день осуществляется негосударственными психологическими центрами и лечебно-диагностическими учреждениями вне территориального принципа, а также в кабинетах частнопрактикующих психологов и психотерапевтов.

Кроме этого в современной психологической практике амбулаторная помощь пациентам осуществляется вне рамок медицинской модели психотерапии. В последнее время данный вариант помощи получает широкое развитие в психологических консультативных центрах, социально-педагогических учреждениях, кризисных центрах и психологических службах исправительно-трудовых учреждений вне рамок здравоохранения [7, 11]. В данном случае амбулаторная помощь обеспечивается психологическими, психолого-педагогическими и социально-психологическими методами. Например, реализуются задачи по социально-психологической адаптации, коррекции семейно-супружеских отношений и др. [9]. Существующие варианты амбулаторной помощи предполагают широкий охват пациентов различных нозологий, социальных категорий и возраста. Для каждой категории пациентов будут реализовываться свои специфические задачи амбулаторной помощи. В связи с особенностями задач помощи и спецификой возраста пациентов и сама организация амбулаторного режима будет различной. Так, например, амбулаторная помощь детям раннего возраста представляет собой медико-психологическую коррекцию в рамках работы кабинетов детских клинических психологов в муниципальных поликлиниках [12]. Помощь же пациентам подросткового возраста в последнее время приобретает очертания самостоятельной службы. В связи с чем в структуре муниципальных поликлиник, территориальных психоневрологических диспансеров, региональных психотерапевтических центров организуются психотерапевтические кабинеты по работе с подростками, возникают в различных городах страны специализированные подростковые центры.

Таким образом, несмотря на существование большого количества клинико-психологических, клинических и экспериментальных работ, посвященных психологической и психотерапевтической помощи в рамках амбулаторного приема в лечении детей и подростков с психическими расстройствами и аномалиями развития, данная проблема сохраняет свою актуальность в практическом и теоретическом аспекте до сих пор.

Цель данного исследования изучение особенностей психологической помощи (специфика проблем и направлений работы) в рамках амбулаторного приема детей и подростков.

В соответствии с целью исследования нами были определены следующие задачи работы.

1. Обзор теоретических и эмпирических работ по проблеме организации амбулаторного приема при лечении детей и подростков с психическими расстройствами.
2. Разработка методического комплекса, составление батареи психологических методик, релевантных запросам пациентов и специфике амбулаторного приема с учетом возраста и психического статуса пациентов.
3. Выявление основных проблем (запроса), с которыми приходят пациенты на амбулаторный прием в детском и подростковом возрасте.
4. Сравнение запроса и направлений психологической и психотерапевтической работы в рамках амбулаторного приема в группе пациентов детского возраста и в группе подростков.

Материалы и методы исследования

В данной статье представлены результаты пятилетнего опыта оказания психологической помощи в рамках амбулаторного приема (2017–2022). В данном исследовании анализируются и обобщаются результаты 133 амбулаторных приемов, которые проводились на базе ФГБНУ «Научный центр психического здоровья». Выборку исследования составили 133 пациента мужского и женского пола в возрасте от 5 до 17 лет (средний возраст 10,7 лет, стандартное отклонение 4,14), обратившихся в детское амбулаторное отделение на базе ФГБНУ НЦПЗ. Для сравнения специфики запроса и направлений психологической работы в группах детей и подростков вся выборка была разделена на 2 группы. Первую группу составил 71 пациент детского возраста от 5 до 10 лет (средний возраст 7,2 лет, стандартное отклонение 1,5), во вторую группу вошли 62 пациента подросткового возраста от 12 до 17 лет (средний возраст 14,7, стандартное отклонение 1,8) (выделение возрастных границ подросткового возраста осуществлялось на основании классификации Д.Б. Эльконина) [13]. Данные группы были уравнены по полу и социальному статусу.

В исследовании были использованы методы тестирования, опроса и субъективного шкалирования. При разработке методического комплекса, использованного в данной работе, учитывались следующие принципы: 1) возможность фиксации как количественных, так и качественных характеристик; 2) валидность и надежность методик; 3) соответствие уровня сложности и времени, необходимого для проведения методик, физическим и интеллектуальным возможностям исследуемого контингента.

Основные этапы психологической работы в рамках амбулаторного приема:

1. сбор анамнеза, в рамках которого исследовались общая характеристика заболевания, внутренняя картина болезни, характер влияния болезни на жизнь, социальная поддержка пациента, способность пациента к вербализации собственных чувств и эмоций, самопонимание, мотивация к лечению;
2. уточнение, формулирование запроса родителей пациента и/или самого пациента;
3. диагностика с применением батареи методик («Заучивание 10 слов», «Парные ассоциации», «Пиктограмма», «Пересечение классов», «Фигуры Липера», «Малая предметная классификация», «Конструирование объектов», «Тест Струпа», «Таблицы Шульте», методика Дембо — Рубинштейн, «Рисунок себя», «Рисунок несуществующего животного», «Сравнение понятий», тест Векслера и др.) [10] или консультирование;
4. оценка предварительного результата;
5. написание заключения по результатам диагностики или консультации (например, в патопсихологическом заключении отражаются: биографические данные, поведения больного на приеме, особенности эмоционально-волевой сферы, работа с заданиями, работоспособность, внимание, память, мышление, личностные особенности, резюме);
6. составление рекомендаций по результатам психологической работы.

Статистическая обработка результатов производились с помощью статистического пакета Statisticа for Windows, версия 6.0. Для оценки значимости межгрупповых различий использовались критерии Манна — Уитни.

Результаты исследования

В результате проведенного исследования нами были получены следующие данные. Для всей совокупности испытуемых в рамках амбулаторного приема были выделены следующие направления психологической работы: консультативная деятельность — 25% от всей работы, диагностическая деятельность (патопсихологическая диагностика и исследование уровня интеллектуального развития по тесту Векслера) — 62%, психотерапевтическая деятельность (индивидуальная и групповая) — 11%, участие в консилиуме — 2%. Как видно из полученных данных, амбулаторный прием в большинстве обращений реализует диагностическую деятельность. Это прежде всего связано с ситуацией доступности квалифицированной психологической помощи в рамках медицинских учреждений и высокой потребностью в психологической диагностике детей для верификации диагноза и для определения образовательного маршрута. Диагностический прием, как правило, занимает одну встречу и решает поставленные перед психологом задачи и запрос пациента, в связи с этим не требуется повторной встречи. Нужно отметить, что в ФГБНУ НЦПЗ амбулаторный прием проводится на платной основе и оплачивается самим пациентом. Как было описано выше, психотерапевтическая помощь требует больше времени и больше встреч, что недоступно для большинства населения.

Далее мы провели сравнение по видам психологической деятельности в группе пациентов детского возраста и подростков, используя непараметрический критерий Манна — Уитни. Полученные результаты представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, статистически значимые различия в исследуемых группах получены по таким видам деятельности, как: первичная консультация, индивидуальная и групповая психотерапия, диагностика уровня интеллектуального развития по тесту Векслера. По патопсихологической диагностике и участию в консилиуме статистически значимых различий получено не было.

В табл. 2 и 3 представлены проценты каждого вида деятельности от всей психологической работы в режиме амбулаторного приема для исследуемых групп.

Как видно из представленных результатов, в группе пациентов детского возраста выше потребность в психологической диагностике, а в группе подростков — в терапевтической и консультационной деятельности.

Далее мы обобщили данные по запросам по каждому виду психологической деятельности для всей выборки испытуемых.

В консультативной деятельности (первичная консультация, семейная консультация) основными проблемами, о которых заявляют пациенты или их родители, являются следующие: повышенная тревога, выраженные страхи, трудности самоорганизации и эмоциональной регуляции, проблемы в коммуникативной сфере, трудности с принятием психиатрических диагнозов, разработка маршрутов лечения.

За психологической диагностикой чаще обращаются:

1. в случае верификации диагноза;
2. для получения заключения по тесту Векслера и предоставления его в ПМПК для определения образовательного маршрута, установления или подтверждения инвалидности;
3. для оценки когнитивных функций (памяти, внимания, восприятия, мышления);
4. для определения причин трудностей обучения ребенка (по рекомендации учителей);
5. для оценки динамики состояния пациента, например, после длительного приема препаратов, отмены лекарств (по рекомендации лечащего врача).

Психотерапевтическая деятельность была направлена прежде всего на поддерживающую работу пациента после выписки из стационара, работу с эмоциональной сферой пациента, агрессивным поведением и трудностями вербализации своих чувств, а также формированием адекватных копингов.

За пять лет психологической работы в рамках амбулаторного приема психолог сталкивался с рядом проблем, которые до сих пор остаются нерешенными и влияют на качество и организацию амбулаторной помощи. К данным проблемам относятся:

1. высокая стигматизация психиатрии (к психиатру страшно, вера в то, что психолог поможет, и в случае рекомендации психолога обратиться к психиатру нередко острые пациенты сбегают с приема),
2. дороговизна амбулаторного приема,
3. отсутствие единой методологической основы,
4. попытки родителей выдать заключение, например, патопсихологической диагностики за экспертную оценку при разводе или оформлении опекунства над детьми,
5. трудности определения запроса родителей: «Вы же специалист, посмотрите что-нибудь»; несоразмерность ожиданий клиента и возможностей специалиста,
6. наличие конкуренции между психологами и психиатрами, частое отсутствие рабочего альянса между специалистами.

Но несмотря на проблемы, которые возникают в работе в амбулаторном приеме, данный вариант психологической помощи, несомненно, имеет и преимущества: возможность получить консультацию квалифицированного специалиста, своевременное выявление трудностей и направление пациента к более узкому специалисту, а также анализ случая на консилиуме. Амбулаторный прием стал доступным для подростков, которые стали чаще обращаться по поводу своих психологических трудностей, желающих получить помощь вне семьи.

Выводы

Таким образом, можно сделать вывод, что психологическая помощь в рамках амбулаторного приема востребована, направлена на решение самых разных запросов и реализует различные виды психологической деятельности. Данный вариант помощи пациентам требует от специалиста высокой профессиональной квалификации. Амбулаторный прием является удобным вариантом оказания психологической помощи на всех этапах профилактики, лечения и реабилитации больных различных нозологий и возрастов.

Литература

1. Бузин В.Н., Бузина Т.С. Оценка населением доступности психологической помощи: социологическое исследование // Социальные аспекты здоровья населения. 2022. Том 8. №1.
2. Волошин В.М., Казаковцев Б.А., Шевченко Ю.В. Состояние и перспективы развития детской психиатрической службы в России // Социальная и клиническая психиатрия. 2002. №2. С. 5-9.
3. Гайдаров Г.М., Алексеева Н.Ю., Маевская И.В. Повышение доступности и качества амбулаторной медицинской помощи как одно из приоритетных направлений реформирования здравоохранения // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. 2011. №3. С. 61-66.
4. Зуйкова Н.Л. и др. Амбулаторная и больничная психотерапевтическая и психосоциальная помощь на современном этапе // Мат-лы конф. Амбулаторная и больничная психотерапевтическая и психосоциальная помощь на современном этапе. 2019. С. 94-101
5. Исмагилова Ю.В. Современное состояние законодательства в сфере оказания населению психологической помощи // Российское право: образование, практика, наука. 2022. №1. С. 51-58.
6. Казьмина О.Ю. Основные подходы к организации тренинга социальных навыков для больных шизофренией: Методические рекомендации. М.: Сам полиграфист, 2016.
7. Карвасарский Б.Д. Клиническая психология. Учебник для вузов. СПб: Питер, 2019.
8. Мальцева Н.Ю., Стоянова И.Я., Семке В.Я., Лебедева В.Ф., Мальцева С.Н. Опыт применения краткосрочной психоаналитической психотерапии при оказании психологической помощи в амбулаторных условиях // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2012. №3(72). С. 49-51.
9. Прокудин В.Н., Музыченко А.П., Морозов П.В. Организационно-методические принципы оказания психиатрической, психотерапевтической и психологической помощи в соматическом стационаре // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003. Т. 5. №5. С. 211-213.
10. Райгородский Д.Я. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие. Самара: Издательский дом «БАХРАХ–М», 2008. 672 с.
11. Чичерин Л.П. Медико-психологическая помощь детям и подросткам на амбулаторном этапе: трудности становления и перспективы // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья им. Н.А. Семашко. 2013. №1.
12. Шейфер М.С. Организационные аспекты психологической помощи в Самарском регионе детям и подросткам с психическими расстройствами // Актуальные проблемы психиатрии и наркологии в современных условиях. 2020. С. 139-142.
13. Эльконин Д.Б. Избранные психологические труды. М.: Педагогика. 1989.

Источник: Кузнецова С.О., Строгова С.Е. Особенности психологической помощи в рамках амбулаторного приема // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2022. Том 22. №3. С. 44–52.