22 марта 2023 года исполнилось бы 65 лет Евгению Ивановичу Чехлатому, профессору, доктору медицинских наук, одному из ведущих российских специалистов в области психотерапии невротических расстройств и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, соавтору предлагаемой вниманию читателей статьи.

Эффективность лечения наркологических больных определяется полем отношений в лечебной среде, которое создается всеми участниками лечебного процесса, что подробно изложено в концепции психологии лечебной среды [2].

Исследованию отношений посвящено немало работ, однако большинство из них проведено среди представителей старшего (врачи, медицинские психологии) и среднего медицинского персонала (медицинские сестры). Практически остается без внимания роль младшего медицинского персонала в создании терапевтического поля взаимодействия, что неоправданно «исключает» их роль в формировании позитивных установок у пациентов в плане приверженности к лечению и терапевтическим изменениям поведения.

Неоспорима необходимость работы полипрофессиональной команды с наркологическими больными, а также помощь самим сотрудникам в профилактике и преодолении синдрома профессионального выгорания. Психологические детерминанты этого состояния могут регистрироваться у 20–30% медицинских работников. К сожалению, в публикациях последнего десятилетия отмечается его гипердиагностика. Например, в диссертации Л.В. Золотухиной отмечается, что профессиональное выгорание выявляется у 73,2% врачей-психиатров, в том числе у более половины (63,3%) — с явными психопатологическими проявлениями на невротическом уровне. Если это так, то почему этих специалистов не включили в зону повышенного внимания Росздравнадзор или страховые организации?

Объяснение этого феномена просто. Незамысловатыми опросниками изучаются психологические проявления некоторых тенденций поведения и по этим результатам делаются заключения о значительном распространении профессионального выгорания. По данным ведущих зарубежных ученых, специалиста с профессиональным выгоранием следует извлекать из профессии [5, 7, 9]. Неслучайно одним из показателей неблагоприятных отношений в коллективе, способствующих развитию профессионального выгорания, является «текучесть» кадров.

Тренинги, балинтовские, супервизионные и интервизорские группы, как правило, предназначены для врачей и психологов и в меньшей степени — для медицинских сестер [4]. Практически отсутствует описание опыта обсуждения супервизионного случая всеми представителями медицинского персонала, включая младший медицинский персонал.

Цель исследования — представить опыт оценки установок медицинского персонала наркологического стационара для создания программы мероприятий по сохранению их эмоционального здоровья и оптимизации терапевтической помощи пациентам.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 104 сотрудника (мужчин было 31, или 29,8%, женщин — 73, или 70,2%) Санкт-Петербургской городской наркологической больницы (табл. 1). Дизайн исследования обсужден в этическом комитете организации, все участники обследования дали письменное добровольное согласие.

Установки в лечебной среде у сотрудников стационара изучали при помощи авторской анкеты, в которой были представлены общие сведения о сотруднике и незаконченные предложения, отражающие типичные отношения в лечебном отделении. Проведенные ранее обследования показали, что при сборе данных отмечался большой отказ при ответах на некоторые утверждения, в связи с чем в анкетной части методики не указывали фамилии сотрудников.

Представляем пять незаконченных предложений, предназначенных для выявления установок отношения оказания наркологической помощи пациентам:

• «Я считаю, что оказание наркологической помощи может считаться эффективным, если…»;
• «Когда пациент вновь поступает в отделение, я думаю, что…»;
• «Если пациент вновь срывается, я считаю, что…»;
• «Если пациент выбирает употребление, я думаю, что…»;
• «Глядя на пациентов, я часто думаю, что...».

Несмотря на то, что в незаконченных предложениях преимущественно предполагались когнитивные ответы (думаю, считаю), обследованные специалисты нередко заканчивали предложения, описывая свое эмоциональное состояние. При статистической обработке все высказывания разделили на когнитивные (К) и эмоциональные (Э), а по оценке — на позитивные (+) или негативные (−) ответы. Кроме этого, выделили вектор направленности высказывания (кого оно касается): на специалиста, пациента, лечение и организацию наркологической помощи в организации. Отдельные векторы направленности могли затрагивать и другие профессиональные или личные отношения, однако количество высказываний по этим векторам было малочисленно, что не позволило включить их в статистический анализ. В нашей ранней публикации подробно представлена распространенность установок в лечебной среде с учетом всех выделенных векторов [1]. В данной статье представляются результаты статистического анализа данных некоторых векторов лечебной среды.

Каждому отрицательному высказыванию присваивался 1 балл с учетом положительного или отрицательного значения и путем суммирования высчитывался средний балл. Чтобы исключить отрицательные числа, средний балл нормировался. Например, индифферентное отношение к изучаемому явлению оценивалось в 2 балла. В этом случае средние значения меньше 2 баллов указывали на отрицательное отношение, больше 2 баллов — положительное.

Статистическую обработку результатов выполнили с помощью программы SPSS-22. В таблицах представлены средние оценки и ошибки средних величин. Составили таблицы сопряженности показателей в группах и на ее основе провели расчет χ² Пирсона.

Результаты и их анализ

При характеристике групп оказалось, что если по возрасту сотрудники в группах были однородны (см. табл. 1), то стаж работы в медицинских организациях и опыт работы в наркологическом стационаре у младшего медицинского персонала оказались статистически значимо меньше (p меньше 0,01) по сравнению с представителями среднего персонала, врачами и психологами.

Принимая во внимание возможное влияние возраста и стажа работы в медицинских организациях на представления и установки сотрудников, результаты обследования сравнили по группам (табл. 2). Распределение персонала по группам в таблицах сопряженности по когнитивной и эмоциональной оценке по выделенным векторам оказались однородными.

Отсутствие достоверных различий позволяет говорить лишь о тенденциях, однако и это наблюдение дает представление о феномене, разворачивающемся в лечебной среде наркологического стационара, что позволяет определить фокусы супервизионного вмешательства. Так, в целом по выборке когнитивная оценка организации наркологической помощи и лечения пациентов была положительной, но более критичны в ее оценке врачи и психологи (их оценка носит отрицательный характер, см. табл. 2). В эмоциональном отношении, в переживаниях, связанных с организацией и лечением, более негативны медицинские сестры (см. табл. 2), в то время как представители других групп позитивны в своих переживаниях в отношении лечения и его организации.

Интересным, на наш взгляд, является следующий феномен. Позитивные и негативные когнитивные установки по отношению к себе встречаются реже, чем выборы, направленные на пациента (см. табл. 2), то есть сотрудники в большей степени ориентированы на пациента, нежели на самих себя, в оценке происходящих в отделении событий. В отношении себя и своей работы сотрудник наркологического стационара чаще когнитивно позитивен, но при этом имеет негативные эмоциональные переживания, что может выглядеть следующим образом: «Пациент сам виноват и его окружение виновато, ничего не делают для выздоровления, но я им сопереживаю, жалею и сочувствую. Сам я часто злюсь, испытываю страх и равнодушие, но я хорошо работаю и много делаю и буду делать для выздоровления пациента, необходимо учиться и совершенствоваться».

Позитивная когнитивная оценка своего труда свойственна в большей степени врачам и младшему медицинскому персоналу (см. табл. 2), в то время как медицинские сестры менее позитивно оценивают себя как специалиста. Более позитивны в своих эмоциональных переживаниях представители младшего медицинского персонала, а врачи, психологи и медицинские сестры преимущественно имеют негативные переживания в лечебной среде. В целом негативная оценка действий пациентов с точки зрения специалистов в большей степени присуща медицинским сестрам, при этом именно они и младший медицинский персонал в большей степени выражают сочувствие к ним (см. табл. 2).

Анализ содержательных характеристик высказываний обнаружил еще один тревожный феномен. Медицинские сестры реже, чем врачи, психологи и младший медицинский персонал, связывают причину поведения пациента с самим заболеванием, игнорируя биологическую составляющую патогенетического развития наркологического заболевания. Данный феномен можно объяснить тем, что старший медицинский персонал ориентируется на патогенез заболевания, а младший персонал нередко имеет в своем анамнезе употребление психоактивных веществ и не объясняет поведение пациента «обывательским» представлением об отсутствии силы воли или «дурным поведением».

Полученные наблюдения позволили сделать вывод о необходимости коррекции установок специалистов в рамках супервизии, включающей в себя образовательный компонент в отношении принятия значимой роли биопсихосоциального генеза наркологического заболевания, особенно биологической его составляющей, определяющей болезненное поведение пациента. Помимо коррекции установок и эмоционального отношения специалистов, необходимы мероприятия по совершенствованию системы организации наркологической помощи. Негативные эмоциональные переживания также могут затруднять контакт с пациентом и его окружением, что снижает эффективность лечебных мероприятий. Их коррекция возможна в рамках регулярной супервизии полипрофессиональной бригады, что активно практикуется зарубежными коллегами [6, 8].

Выводы

1. Сотрудники наркологического стационара имеют негативные эмоциональные переживания в поле терапевтических отношений, что является центральным звеном в поддержании негативного эмоционального отношения к пациенту. Наиболее выражен феномен отрицательных эмоциональных переживаний и критической оценки своего труда у медицинских сестер.

2. Внедрение супервизии в работу наркологического стационара с участием всех членов полипрофессиональной бригады позволит действенно улучшить поле терапевтических отношений и скорректировать негативный эмоциональный фон сотрудников, обеспечивая взаимоподдержку и разделение ответственности между специалистами.

3. Необходимо создание системы супервизии в наркологической практике, что может быть реализовано как в рамках дополнительного профессионального образования, предусматривающего программы обучающей супервизии для сотрудников, имеющих разный уровень образования, так и в рамках самого стационара с изысканием средств для привлечения внешнего супервизора.

Литература

1. Городнова М.Ю. Исследование отношения медицинского персонала к пациентам и организации наркологической помощи в стационаре // Вопросы наркологии. – 2014. – № 2. – С. 98–105.
2. Городнова М.Ю., Чехлатый Е.И. Лечебная среда наркологического стационара: теоретико-методологический подход в ее изучении и оптимизации // Вестник психотерапии. – 2018. – № 65 (70). – С. 73–84.
3. Золотухина Л.В. Особенности психического здоровья врачей-психиатров с синдромом профессионального выгорания: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – СПб., 2011. – 21 с.
4. Евдокимов В.И., Мухина Н.А., Натарова А.А. Профессиональное выгорание у среднего медицинского персонала по данным зарубежных публикаций (1993–2012 гг.) // Вестник психотерапии. – 2013. – № 47 (52). – С. 47–70.
5. Козин В.А., Агибалова Т.В. Синдром «эмоционального выгорания»: происхождение, теории, профилактика, перспективы изучения // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. – 2013. – Т. 45, вып. 2. – С. 44–52.
6. Firth-Cozens J. Improving the health of psychiatrists // Advances in Psychiatric Treatment. – 2007. – Vol. 13. – P. 161–168.
7. Kumar S., Sinha P., Dutu G. Being satisfied at work does affect burnout among psychiatrists: a national follow-up study from New Zealand // Int. J. Soc. Psychiatry. – 2013. – Vol. 59, N 5. – P. 460−467.
8. Livni D., Crowe T. P., Gonsalvez C.J. Effects of supervision modality and intensityon alliance and outcomes for the supervisee // Rehabilitation Psychology. – 2012. – Vol. 57. – P. 178–186.
9. Schaufeli W.B., Leiter M.P., Maslach C. Burnout: 35 years research and practice // Career Development International. – 2009. – Vol. 14, N 3. – P. 204–220.

Источник: Городнова М.Ю., Евдокимов В.И., Чехлатый Е.И. Опыт изучения установок медицинского персонала наркологического стационара в качестве мишеней супервизии // Вестник психотерапии. 2019. № 70(75). С. 18–27.