Гештальт-подход к работе с самоповреждающим поведением у подростков

«…если бы у ТЕБЯ было острое восприятие проблем, агрессии и вообще негатива, то поверь, ты бы тоже стал таким слабаком.
Что ж, в любом случае я тоже один из таких «избранных».
Острое восприятие к негативу калечит и одновременно даёт разнообразие в мою жизнь.
Но за это я плачу своей плотью.
Господи, на самом деле не передать то ощущение, когда ты проводишь чем-то острым по своей руке или другой части тела.
Словно ты открываешь ворота в свою душу и весь тот негатив, который ты копил, высвобождается в виде алой крови.
Словно ночь сменяет день…
Больно, но расслабляет.
Естественно, это не навсегда.
В любом случае, весь негатив, который вышел из тебя, зайдёт в твои незаживающие шрамы,
словно в предательски поздно закрывающиеся ворота входят твои недруги, убийцы.
У всего есть конец, и у этой истории есть.
Либо тушка в окружении крови, либо тушка с рубцами везде».

(«Самоповреждение», автор Агорафоб, портал «Стихи.ру»).

Размышляя над феноменом самоповреждений у подростков, я случайно обнаружила в сети Интернет сочинение автора Агорафоб «Самоповреждение». Автор говорит об «остром восприятии», которое, с одной стороны, «калечит», но, с другой, наполняет, и за это «разнообразие» придется «заплатить плотью». Будто порезы, как болезненное освобождение и спасение, «словно ночь сменяет день». А последние строки как выбор, «либо тушка в окружении крови, либо тушка с рубцами везде». И, действительно, о суицидальном характере самоповреждений идет много дискуссий.

Карл Меннингер в книге «Война с самими собой» (2000 г.) говорил о самоповреждениях (СП) как о «локальном саморазрушении… частичном суициде с целью предотвратить полный суицид».

К. Меннингер обобщил самоповреждающее и суицидальное поведение по наличию внутриличностного конфликта, сформированного под воздействием внешних ситуационных факторов или в связи с появлением психопатологических расстройств. Но обозначил ключевое различие в цели — смерти или членовредительстве. По мнению Армандо Фавацца, «те, кто наносят повторяющиеся самоповреждения, не хотят умереть, однако могут впасть в депрессию и быть на грани суицида, потому как не способны контролировать самоповреждающее поведение».

Е.Б. Любов, П.Б. Зотов и Г.С. Банников в работе «Самоповреждающее поведение подростков: дефиниции, эпидемиология, факторы риска и защитные факторы» (2019 г.) пишут, что термин «преднамеренное самоповреждение» применим как для суицидального поведения, так и для самоповреждений, не предполагающих суицидальных намерений, а граница между суицидальными и несуицидальными самоповреждениями размыта.

Взгляд на аутоагрессивные тенденции в подростковом возрасте как только на девиантное поведение не раскрывает всей сложности феномена. Прежде чем перейти к опыту практической работы, предлагаю обзор некоторых исследований на данную тему.

Долгое время самоповреждающее поведение сводили к простым явлениям, идентифицировали только как попытку суицида или считали симптомом личностных расстройств (Е.Н. Чуева, «Самоповреждающее поведение детей и подростков», 2017 г.). Действительно, в ряде психических расстройств СП может быть одним из симптомов, но это не значит, что все, кто наносит себе повреждения, страдают расстройством психики.

Выделяют разнообразные формы поведения, направленного на причинение вреда своему телу. Это нарушения пищевого поведения, онихофагия, кусание губ, злоупотребление алкоголем и пр. В настоящее время среди подростков наиболее распространено поверхностное повреждение кожи через порезы, царапанье, уколы.

Проявление аутоагрессии — явление сугубо антропологическое и существует практически столько же, сколько существует человек (В.А. Закондырина, «Взаимосвязь аутоагрессивного поведения и социально-психологической адаптации подростков», 2009 г.). В определенном смысле степень распространенности данного явления отражает состояние общества в целом, его моральное здоровье. По мнению кандидата психологических наук В.А. Закондыриной, происходящие кардинальные изменения в политической, экономической, социальной и духовной сферах нашего общества влекут за собой радикальные изменения требований, предъявляемых к личности сегодня, вызывая внутренний диссонанс и рост личностного напряжения. Наиболее чувствительными к подобным изменениям оказываются подростки, личность которых формируется в период «двойного кризиса» — возрастного и социального.

По материалам мониторинга в образовательных организациях «Ведущие механизмы самоповреждающего поведения у подростков» (Г.С. Банников, Н.Ю. Федунина, 2016 г.), 16,9% отметили случаи причинения себе вреда (каждый пятый-шестой), средний возраст — 14,5 лет, из них 75% — девушки, 25% — юноши. В результате этого мониторинга было выделено три основных механизма развития СП. Первый — стрессовый (20%). Развивается на фоне непереносимой жизненной ситуации. События, связанные с самоповреждающим поведением у подростков в данном случае, это конфликты в семье (50%), влюбленность (14%), психические нарушения (4%), сочетание факторов (25%), тяжелое соматическое заболевание (1%). Второй механизм развития СП — депрессивный (45%). Развивается на фоне сниженного настроения, чувства собственной «плохости», малоценности, одиночества, «брошенности». И третий — психопатоподобный (35%), связан с акцентуациями пограничного и нарциссического типов. В качестве базовых психологических и психопатологических феноменов можно выделить утрату базового доверия к миру, поляризованное восприятие мира, подозрительность, сниженный фон настроения, хрупкое чувство самоценности. Также отмечается низкий уровень интеграции эмоций. Негативные аффекты могут переполнять подростка и становиться невыносимыми, тем самым вызывая импульсивное поведение. Бредовых механизмов, наблюдаемых в стационарах, среди детей школ обнаружено не было. В целом в группе подростков с СП преобладали переживания безнадежности, одиночества, неспособность справляться с агрессивными импульсами, депрессивные симптомы и акцентуации характера. Исследования Г.С. Банникова и Н.Ю. Федуниной, с моей точки зрения, несут высокую практическую значимость, т.к. предоставляют понимание механизмов развития самоповреждающего поведения по клинической картине, мотивам, динамике развития, личностным особенностям подростков и их отношению к своим действиям и общению со значимыми другими.

По данным другого исследователя (Н.А. Польская, «Феноменология и функции самоповреждающего поведения при нормативном и нарушенном психическом развитии», 2017 г.), было выделено четыре стратегии СП. Первая — восстановление контроля над эмоциями, попытка справиться со «слишком сильными» переживаниями, облегчить боль, почувствовать реальность. Вторая — избавление от напряжения, снижение интенсивности и силы эмоций. Третья — воздействие на других, привлечение внимания и получение поддержки от окружающих, попытка донести наличие проблемы, выразить чувства. Четвертая — изменение себя, поиск нового опыта, самовыражение.

В завершение исследовательского обзора хочу привести данные М.В. Зверевой и Л.С. Печниковой по результатам проведенного исследования «Самоповреждающее поведение у подростков в норме и при психической патологии» (2013 г.), в котором для нормативной выборки не было получено ни одной корреляции по выделенным параметрам (самооценка, эмоциональный интеллект, агрессия, фрустрация). Е.Н. Чуева в своей работе «Самоповреждающее поведение детей и подростков» (2017 г.) пишет о том, что СП «встречается в различных возрастных и социальных группах». По моим наблюдениям, среди подростков с СП есть достаточно успешные и со сложностями самореализации, спокойные и эмоционально возбудимые, одинокие и социально активные, из благополучных семей и семей группы «риска». Но, пожалуй, есть то, что их объединяет, — это неумение или какая-то невозможность проживать и говорить о своих чувствах. В рамках гештальт-подхода эти эмоциональные сложности рассматриваются как невротический механизм защиты (прерывания контакта) — ретрофлексия.

Фредерик Перлз, основатель гештальт-терапии, в своей книге «Гештальт-подход и свидетель терапии» трактует ретрофлексию как «оборачивание в противоположную сторону». При ретрофлектированном поведении человек «перестает направлять свою энергию вовне, чтобы произвести в окружающем изменения, которые удовлетворили бы его потребности; вместо этого он направляет свою активность внутрь и делает объектом своих воздействий не среду, а себя самого… Он разделяет свою личность на две части: действующую и испытывающую воздействие. Он буквально становится своим собственным худшим врагом. Разумеется, ни один человек не может жить, постоянно давая ход каждому своему импульсу; по крайней мере, некоторые из них необходимо сдерживать. Но произвольное сдерживание деструктивных импульсов при понимании их деструктивности — это нечто совершенно иное, нежели обращение их на самого себя».

Именно разделение «личности на две части» прослеживается в работе с подростками, которые, так или иначе, наносят себе повреждения. Одна из частей, как правило, очень критикующая, агрессивная. А вторая обычно «проживает» стыд, вину или страх, которые болезненно тяжело выдерживать, а выразить и получить поддержку делается просто невозможным, что и приводит подростка к такому способу совладать с переживаниями. Причины такого расщепления уходят корнями во взаимоотношения со значимыми взрослыми, чаще это родители, но могут быть и бабушки, дедушки, учителя. Это случается, когда поведение ребенка идет в разногласие с убеждениями взрослых, которые, в свою очередь, фрустрируют это его намерение и наказывают. Тогда, чтобы избежать боли отвержения и опасности наказания, ребенок научается сдерживать свои желания. Но «импульс или желание остаются такими же сильными, как раньше, и, лишенные возможности проявиться, постоянно организуют двигательный аппарат — позу, паттерн мышечного тонуса, начинающиеся движения — в направлении открытого выражения. Но поскольку последнее грозит наказанием, организм начинает вести себя по отношению к импульсу так же, как вела себя среда» (Ф. Перлз, П. Гудмэн, Р. Хефферлин, «Практикум по гештальт-терапии», 2021 г.).

Непосредственно с запросом на работу с СП у подростков чаще приходят их родители, которые случайно замечают следы таких повреждений. Большинство не склонны демонстрировать следы другим, они наносят повреждения там, где раны и шрамы будут скрыты под одеждой, а при обнаружении придумывают разные истории их возникновения. Сами же молодые люди обращаются изначально с трудностями эмоционального состояния, это может быть апатия, тревога, раздражительность, а явление самопорезов обнаруживается уже в ходе нашей работы.

Важно сказать, что коррекционно-терапевтическому процессу с пациентами с СП предшествует исследование их эмоционально-личностных особенностей, оценка уровня депрессивного и невротического состояния, тревоги, характерологических акцентуаций, суицидального риска, и по результатам диагностики возможно назначение консультации психиатра, который, в свою очередь, принимает решение о необходимости медикаментозной помощи.

В терапии несуицидального самоповреждающего поведения целью работы становятся не сами повреждения, а те глубинные противоречия, с которыми таким образом справляется молодой человек. Процесс такой работы медленный, в среднем не меньше года. С периодами значительных улучшений и «срывов». На одной из встреч, когда мы с клиентом двигались уже к завершению работы, он сообщил мне, что после пережитой неудачи вновь хотел себя «порезать» и с трудом поборол этот импульс, хотя не вредил себе уже около 6 месяцев. В какой-то момент, как считает А. Фавацца, саморазрушения, которые когда-то появились как «болезненная форма самопомощи», «приобретают собственную жизнь». И тогда человеку требуется волевое усилие, чтобы принять ответственность за это поведение на себя. Осознать, что и тот, кого «наказывают» и тот, кто «наказывает», это все он сам, а не какая-то третья сила. И что выбор, как поступить, только у него самого. Но до такого уровня саморегуляции человеку с самоповреждающим поведением еще предстоит дойти в этом непростом для него периоде.

Сутью работы с ретрофлексией в гештальт-подходе является разворот импульса наружу, т.е. дать ему выразиться, но здесь подросток сталкивается с рядом ограничений, которые не позволяют этому случиться. Эти ограничения и становятся задачами нашей работы.

В самом начале может случиться, что клиент / пациент не то что не может выражать свои чувства, он не может их называть, идентифицировать и вообще ощущать их импульс. И тогда работа направляется на развитие ощущений своего тела, наблюдение за телесными реакциями в зависимости от предмета разговора. Например, я замечаю, как при рассказе о вчерашней ссоре с мамой у девушки покраснела кожа в области шеи и груди, и сообщаю ей об этом, на что она отвечает: «Да, у меня все горит». Но дальше подросток также может быть ограничен в идентификации своих ощущений и не имеет возможности понять, что именно он в этот момент чувствует. Следующим этапом в этом случае становится знакомство с различными чувствами и их связь с появляющимися у подростка телесными реакциями.

Глубокие затруднения возникают и на этапе выражения своих чувств. Т.к. большинство ретрофлексированных импульсов у подростков агрессивные, то при соприкосновении с ними могут охватывать вина, стыд или страх, именно последние блокируют импульс и оборачивают против себя самого. Природа страха чаще бывает схожей, это страх наказания, агрессии, расправы или же страх разрушительной силы собственного гнева. Последствием встречи со своей агрессией также могут стать вина и стыд. За виной и стыдом стоят желания и поведение, за которые подросток когда-то подвергался критике, обесцениванию и отвержению. И тогда аутоагрессивное поведение, с одной стороны, имитирует «привычное» наказание, а с другой, помогает снизить тяжесть вины за порицаемый импульс, как в строках автора Агорафоб, «больно, но расслабляет» (Агорафоб, «Самоповреждение», портал «Стихи.ру»).

Одним из последующих шагов в работе становится выяснение, кто на самом деле так критикует (или критиковал когда-то) проявления подростка, подвергаемые им самонаказанию. Один пациент резал себя в туалете после ссор с мамой, т.к. это было единственное место, где он мог скрыться. Мама воспитывала ребенка одна, много сил, времени и финансов вкладывала в его развитие. Во время конфликтов она винила подростка в его агрессии и неблагодарности. Эти обвинения, со слов пациента, «переполняли, это было сложно вынести, помогало только резать». После того, как пациент осознал, что это маме сложно встречаться с его гневом и их разногласиями и поэтому она так реагирует, я спросила, а как бы он хотел, чтобы она поступила в тот момент, на что он с возмущением ответил: «Да просто дала бы сказать, просто послушала!» Я уточнила: «Т.е., другими словами, иногда, когда ты злишься, ты нуждаешься, чтоб тебя выслушали?» Пациент согласился. «Но это естественно, хотеть быть услышанным», — добавила я. Помимо осознания своей потребности (быть услышанным) подросток в контакте с психологом получает новый опыт — принятие вместо обвинения и наказания. Постепенно в терапии самоповреждающего поведения клиентами переосмысляются, расширяются и индивидуализируются их отношение и стратегии реагирования на проявления, которые когда-то были жестко остановлены как негативные. Формируется собственная система взглядов на себя, внутри которой «отщепленные» импульсы принимаются и присваиваются, достраивая целостный образ «Я».

С пациентами с СП определяющим рубежом становится работа с агрессией и гневом. Мы много говорим об их природе и естественности, а также о назначении в развитии личности, в формировании уверенности, автономности, индивидуальности и защищенности. Но несмотря на то, что работа с виной и страхом уже есть в опыте пациента, и «накоплена» некоторая устойчивость, подросткам в кабинете у психолога бывает еще очень сложно выразить гнев в прямом обращении к образу объекта. В этом случае мы используем промежуточную ступень, где организуется эксперимент с фигурками (игрушками). Этот прием смягчает эмоциональную нагрузку, что позволяет подростку сформировать и вербализовать послание от фигуры, выбранной на роль себя, к фигуре, олицетворяющей объект. А после значительно легче перейти к дублированию послания к образу «другого», но уже не через проекцию на фигуры, а непосредственно от себя самого. В ходе такой работы пациент / клиент получает новый опыт предъявления своих «самопорицаемых» импульсов и принятия своей целостности в контакте с другим (с психологом). По сути, это основной этап, где и происходит разворачивание аутоагрессии (ретрофлексии) в агрессию, придание ей направления вовне. Здесь мы прорабатываем различные вопросы, связанные с гневом, работаем над его формами и ответственностью за выбор этой формы как в отношениях с другими, так и с самим собой.

В работе с подростками с СП важно помнить об их недостаточной устойчивости перед эмоциональным возбуждением. При разворачивании ретфрофлексии чувства могут высвобождаться с высокой интенсивностью. Одна пациентка после нашего приема делилась, что шла домой с идеей «быстрее себя порезать, т.к. чувств было слишком много, трудно объяснить, они просто захлестывают». По мнению авторов «Практикума по гештальт-терапии» (Ф. Перлз, П. Гудмэн, Р. Хефферлин), «к этим возрождаемым непривычным чувствам необходимо постепенно привыкнуть и научиться ими пользоваться». Человеку «может понадобиться временно снова вернуть свой клинч». С этой категорией клиентов / пациентов необходимо отслеживать темп и интенсивность работы.

Питер Левин в своей книге «Пробуждение тигра. Исцеление травмы» сравнивает жизнь с рекой. «Потоки наших переживаний текут во времени с периодичными циклами спокойствия, беспокойства и интеграции. Наши тела — это берега реки, которые сохраняют нашу жизненную энергию и удерживают ее, в то же время позволяя ей свободно течь между берегами. Именно этот защитный береговой барьер позволяет нам безопасно переживать свое ощущение внутреннего движения и изменения». Подростки, не справляясь с интенсивностью чувств и нанося себе порезы, будто прибегают к экстренной помощи своего тела. Ощутить боль — ощутить «берега», границы, тело, ощутить себя. С клиентами / пациентами с несуицидальными самоповреждениями важно работать не только над внутренними конфликтами, ставшими причинами аутоагрессии, но и над укреплением образа своего «Я», внутренних опор на ощущения своего тела, чувства, на свою индивидуальность, разнообразие и целостность.

Литература

1. Банников Г.С., Федунина Н.Ю., Павлова Т.С., Вихристюк О.В., Летова А.В., Баженова М.Д. Ведущие механизмы самоповреждающего поведения у подростков: по материалам мониторинга в образовательных организациях // Консультативная психология и психотерапия. 2016. Том 24. №3. С. 42–68. DOI: 10.17759/cpp.2016240304
2. Закондырина В.А. Взаимосвязь аутоагрессивного поведения и социально-психологической адаптации подростков: автореферат дисс. ... канд. психол. наук. М., 2009. 26 с.
3. Зверева М.В., Печникова Л.С. Самоповреждающее поведение у подростков в норме и при психической патологии // Клиническая и специальная психология. 2013. Том 2. №4.
4. Меннингер К. Война с самим собой. М., 2000.
5. Левин П. Пробуждение тигра. Исцеление травмы. М., 2022.
6. Любов Е.Б., Зотов П.Б., Банников Г.С. Самоповреждающее поведение подростков: дефиниции, эпидемиология, факторы риска и защитные факторы. Сообщение I // Суицидология. 2019. Том 10. №4(37). С. 16-46. DOI: 10.32878/suiciderus.19-10-04(37)-16-46.
7. Перлз Ф. Гештальт-подход и свидетель терапии. М., 2020.
8. Перлз Ф., Гудмен П., Хефферлин Р. Опыты психологии самопознания. Практикум по гештальт-терапии. М., 2021.
9. Польская Н.А. Феноменология и функции самоповреждающего поведения при нормативном и нарушенном психическом развитии: дисс. ... докт. психол. наук. СПб, 2017. 423 с.
10. Гештальт-терапия в клинической практике. От психопатологии к эстетике контакта / Под ред. Дж. Франчесетти, Я. Рубала и М. Джечеле. М.: ИОИ, 2017, 668 с.
11. Чуева Е.Н. Самоповреждающее поведение детей и подростков // Вестник КРАУНЦ. Гуманитарные науки. 2017. №1(29). С. 71-77.