Результаты изучения динамики травматических переживаний в ходе комплексной клинико-психологической помощи подросткам

Введение. Трудные жизненные ситуации, в которых оказываются воспитанники учреждений социальной защиты, представляют собой особые случаи психологических, социально-психологических и медико-психологических ситуаций, что в конечном итоге определяет специфику детско-подростковой психотерапии и психокоррекции данного контингента — она находится на пересечении психологических, клинико-психиатрических, социальных и педагогических координат. Однако вопросы оказания медико-психологической помощи детям и подросткам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, в настоящее время проработаны недостаточно.

С позиций концепции реляционных расстройств, стрессовые события могут не только приводить к известным в клинической практике нарушениям адаптации, но и трансформироваться в многообразные смещенные во времени реакции. При этом в провоцирующих ситуациях стрессовые переживания, пусть и в видоизмененной форме, могут проявляться вновь [14].

Согласно МКБ-10 (класс XXI: факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения, которые отражены в рубриках) поступление в учреждения социальной защиты может быть расценено как новое стрессовое событие, в свою очередь, приводящее к новым нарушениям адаптации у детей и подростков, имевшим в прошлом психические травмы [2]. В связи с этим представляет интерес изучение характера травматических переживаний при поступлении детей и подростков в реабилитационный центр для оказания своевременной дифференцированной (в зависимости от фактора сиротства) медико-психологической помощи и предупреждения в дальнейшем у данного контингента признаков социально-психологической дизадаптации.

Цель работы — изучить динамику травматических переживаний в ходе реализации предложенного алгоритма комплексной медико-психологической помощи в зависимости от фактора сиротства у подростков, впервые поступивших в социально-реабилитационный центр.

Материал и методы. В результате сплошного психопатологического обследования воспитанников учреждений социальной защиты (263 человека) было выделено две группы подростков с повышенным риском социальных девиаций, различающихся по фактору сиротства. В 1-ю основную группу (41 человек) вошли сироты (истинные и социальные), а во 2-ю основную группу (41 человек) подростки, воспитывающиеся в кровных семьях, но оказавшиеся в социально-реабилитационном центре в силу трудной жизненной ситуации. В ходе проведенного ранее обследования данного контингента нами была обозначена необходимость их комплексного дифференцированного медико-психологического сопровождения по следующим выделенным психологическим мишеням — последствиям травматических переживаний, алекситимическим проявлениям, копинг-стратегиям поведения, структурным проявлениям агрессивности и враждебности [1, 4, 7–13]. В ходе проведенного исследования был разработан алгоритм оказания комплексной медико-психологической помощи по обозначенным мишеням. Подростки-сироты (1 группа) и подростки, проживающие в семьях (II группа) проходили курс психокоррекции, который включал 10 индивидуальных сессий и 5 групповых занятий с привлечением родителей/опекунов. Длительность каждой сессии от 40 до 60 мин.

В данной статье представлены результаты сравнительного изучения динамики травматических переживаний у подростков социально-реабилитационного центра в зависимости от фактора сиротства до и после психокоррекции.

Для оценки клинической и социально-психологической картины травматических переживаний использовано полуструктурированное интервью для выявления признаков посттравматического стресса у детей (ПИВППСД), разработанное А.И. Щепиной и А.В. Макарчук (2004). Интервью включает скрининговую часть и набор из 42 вопросов. Вопросы интервью построены на основании симптомов критериев А, В, С, D, и F (ПТСР DSM-IV). Для ответов детей были использованы шкалы Ликерта («да» — «не знаю» — «нет» либо «никогда» — «один раз за последний месяц» — «более одного раза за последний месяц»). Общий индекс ПИВППСД показывает общий уровень выраженности посттравматического стресса, в целом отражая тяжесть последствий травматического события [5, 6].

Перед началом исследования было получено добровольное информированное согласие со стороны родителей, опекунов и представителей СЗУ. Диагностика психических нарушений произведена по МКБ-10 (редакция 2003 г.).

Этический аспект. Исследование проведено в соответствии с протоколом, согласованным с независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет». Исследование проведено с согласия руководителя социально-реабилитационного цента «Феникс», который являлся уполномоченным представителем детей и подростков, включенных в исследование.

Статистический анализ выполнен с использованием критерия χ² с поправкой Йетса, критерия Стьюдента [3].

Результаты. Ранее представленные результаты сравнительного изучения клинических и социально-психологических последствий травматических переживаний у воспитанников учреждения социальной защиты свидетельствуют о разных профилях реагирования на стресс в группах сравнения по критериям ПТСР DSM-IV: А («немедленное реагирование»), B («навязчивое воспроизведение»), C («избегание»), D («возросшая возбудимость») и F («нарушения функционирования») [11–13]. Так, при первичном поступлении в реабилитационный центр у подростков I подгруппы (подростки-сироты) отмечены статистически значимые превалирования балльных оценок по критериям «немедленное реагирование» и «возросшая возбудимость» в ответ на перенесенные стрессовые ситуации. Достоверных различий в группах сравнения по балльным оценкам остальных критериев не выявлено (табл. 1).

Выделенные особенности определили дифференцированный характер психологического сопровождения подростков реабилитационного центра в зависимости от принадлежности к группе и легли в основу предложенного алгоритма комплексной медико-психологической помощи данному контингенту. Наряду с выделенными критериями травматических переживаний в качестве мишеней психологической помощи выступили алекситимические проявления, копинг-стратегии поведения, структурные проявления агрессивности и враждебности [12].

По окончании психокоррекционной работы в рамках алгоритма для оценки эффективности мероприятий были проведены повторные обследования подростков I и II групп опросником ПИВППСД для оценки частоты встречаемости травматических переживаний.

У подростков-сирот по общему баллу в оценке критерия «немедленного реагирования» статистических различий до и после психокоррекции не выявлено (p=0,6378). Однако практическую значимость проведенных интервенций показывают статистически достоверные уменьшения частоты ответов «нет» на вопросы: «Чувствовал ли ты, что ты не можешь ничего изменить?», «Чувствовал ли ты, что никто не может тебе помочь в этой ситуации?», что косвенно может указывать на появление критической оценки ситуации и возможности принятия помощи со стороны и формирования фактора доверия.

Вместе с тем выявлены статистически значимые различия в частоте встречаемости травматических переживаний до и после психокоррекции по критериям «навязчивое воспроизведение» (p=0,0586); «избегание» (p=0,0077) и критерию «нарушения функционирования» (p=0,0362). Следует отметить, что в результате проведенных медико-психологических мероприятий подростки-сироты (истинные и социальные) стали заметно чаще контактировать со сверстниками и окружающими их взрослыми, чаще вовлекаться в групповые мероприятия реабилитационного центра и школы, чаще стали представлять себя в будущем и более активно говорить о своей позиции в настоящем.

Несмотря на то, что подростки-сироты после предложенных психокоррекционных интервенций стали значительно реже жаловаться на нарушения памяти, внимания, трудности обучения, явления гиперестезии, статистических различий в оценках общих баллов по критерию «возросшая возбудимость» до и после психокоррекции не выявлено (p=0,5091).

Результаты анализа частоты встречаемости травматических переживаний у подростков-сирот до и после психокоррекции представлены в табл. 2.

Подросткам из семей, воспитывающимся в реабилитационном центре, также повторно после психокоррекционных мероприятий на фоне медикаментозного лечения в зависимости от нозологических форм психических расстройств было предложено ответить на вопросы опросника травматических переживаний.

В результаты проведенного сравнительного анализа у подростков из семей выявлены статистически значимые различия по общим баллам следующих критериев: «немедленное реагирование» (p=0,0369); «избегание» (p=0,0043); «возросшая возбудимость» (p=0,0000) и «нарушение функционирования» (p=0,0504). По критерию «навязчивое воспроизведение» статистических различий в частоте встречаемости травматических переживаний не выявлено (p=0,6671), несмотря на то что статистически реже стали отмечаться жалобы навязчивого характера о травматических событиях.

Заключение. Полученные данные позволяют говорить не только о наличии разной картины травматических проявлений у впервые поступающих в реабилитационный центр воспитанников в зависимости от фактора сиротства, но и о различиях в динамике их купирования в ходе предложенной психокоррекционной работы, что в свою очередь должно учитываться при выборе персонифицированного подхода в оказании помощи в каждом конкретном случае. Так, у подростков-сирот в первую очередь снижаются проявления «навязчивого воспроизведения» травматической ситуации, уменьшается частота случаев избегающего поведения, улучшается социальное функционирование. У подростков из семей, воспитывающихся в реабилитационном центре, напротив, в первую очередь снижается выраженность общей возбудимости и «немедленного реагирования» на стрессовую ситуацию, приводя в дальнейшем к улучшению социального функционирования.

Полученные результаты сопоставлены с другими данными комплексного обследования впервые поступающих в реабилитационный центр воспитанников (динамикой копинг-стратегий поведения, алекситимическими проявлениями, изменениями выраженности агрессивности и враждебности), что позволило оценить в целом эффективность предложенных психокоррекционных мероприятий, направленных на улучшение адаптационных возможностей данного контингента.

Литература

1. Бобров А.Е., Уласень Т.В. Воспитанники учреждений социальной защиты: дифференцированная оценка психических расстройств и психотравмирующих факторов // Российский психиатрический журнал. 2020. № 2. С.69-79.
2. Классификация психических и поведенческих расстройств в детском и подростковом возрасте в соответствии с МКБ-10. М.: Смысл; Спб.: Речь, 2003. 407 с.
3. Кобзарь А.И. Прикладная математическая статистика. Для инженеров и научных работников. М.: ФИЗМАТЛИТ, 2006. 816 с.
4. Сулимова Н.В., Уласень Т.В. Результаты общеклинического обследования воспитанников социозащитных учреждений // Смоленский медицинский альманах. 2019. № 3. С.148-155.
5. Тарабрина, Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.: Питер, 2001. 272 с.
6. Тарабрина, Н.В. Психология посттравматического стресса. М.: Институт психологии РАН, 2009. 304 с.
7. Уласень Т.В. Динамика выбираемых копинг-стратегий поведения у подростков-воспитанников учреждений социальной защиты в ходе психокоррекции // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2022 (22). № 3. С.53-64.
8. Уласень Т.В. Комплексная оценка влияния психического здоровья на адаптационные возможности воспитанников социозащитных учреждений // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2020 (20). № 1. С.13-24.
9. Уласень Т.В., Авдеева Т.Г., Марченкова О.Н. Диагностическая ценность методики определения неспецифических адаптационных реакций крови в оценке психического статуса детей и подростков // Вестник Смоленской медицинской академии. 2020. Т.19. № 1. С.124-131.
10. Уласень Т.В., Бобров А.Е. Оценка эффективности психокоррекционных мероприятий у воспитанников учреждений социальной защиты по шкале TAS20-R // тез. докл. // Сб. мат-лов «XVII Съезд психиатров России совместно с международным Конгрессом Всемирной психиатрической ассоциации «Интердисциплинарный подход к коморбидности психических расстройств на пути к интегративному лечению»» (Санкт-Петербург, 15–18 мая 2021 г.) / Под общей ред. Н.Г. Незнанова. СПб.: НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева, 2021. С.1829-1831.
11. Уласень Т.В., Ваулин С.В. Полиморфизм клинико-психологических проявлений травматических переживаний у подростков, перенесенных в условиях депривационного опыта // Вестник Смоленской медицинской академии. 2017. Т. 16. № 3. С.106-113.
12. Уласень Т.В., Стунжас О.С. Психические нарушения у детей и подростков, оказавшихся в трудной жизненной ситуации (симптомы и диагностические указатели). Учебно-методическое пособие для психиатров, клинических психологов и врачей-педиатров поликлинического звена. Смоленск. СГМУ, 2021. 69 с.
13. Уласень Т.В., Сулимова Н.В. Сравнительный анализ дезадаптивных проявлений у подростков-воспитанников социозащитных учреждений // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2018 (18). № 2. С.26-35.

Источник: Уласень Т.В. Результаты изучения динамики травматических переживаний в ходе комплексной клинико-психологической помощи подросткам социально-реабилитационного центра // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2023. Том 23. №2. С. 56–66.