Осложнение горевания в детском возрасте: патологические фантазии

Тема горевания при утрате близкого становится с каждым годом более актуальной. В связи с пандемией и специальной военной операцией многие семьи столкнулись со смертью значимого человека, и это событие влияет на всю семейную систему, включая детей.

В этой статье речь пойдет об осложнении процесса горевания у детей младшего школьного возраста, симптомом которого являются патологические фантазии. Под патологической фантазией здесь понимается образ умершего родственника, которого ребенок «видит», с которым «общается» и приписывает ему чувства, мысли и действия.

Мы рассмотрим два клинических случая проявления патологического фантазирования у детей. Исследуем общие признаки, предпосылки возникновения, особенности течения и возможные методы коррекции состояния.

Случай 1. Мальчик М., 8 лет, второй класс, имеет сложности с обучением, подвергается буллингу в школе, ежедневные головные боли, от родителей поступают жалобы на агрессию и истерики. Медиками обследован, некоторые соматические причины выявлены, проходит лечение и направлен к психологу.

При сборе анамнеза выяснилось, что три года назад трагически погиб дед мальчика. Мужчина был достаточно молод, активно занимался внуком, принимал и любил его безусловно. В связи с некоторыми семейными сложностями заменил родительскую фигуру. О смерти ребенку не сообщили, на похоронах он не был, узнал о смерти через пару недель, по словам родителей, у мальчика случилась истерика. Ребенок очень обижен на близких за то, что ему не дали возможность своевременно попрощаться с дедом. Находясь у бабушки в первые недели после смерти, он увидел, как она разговаривает с погибшим мужем, обращаясь к фотографии умершего. Это произвело на ребенка сильное впечатление.

На момент первой встречи ребенок утверждает, что он видит образ деда постоянно. Тот сопровождает его в школе, злится, когда его обижают одноклассники, и пугает их, а также утешает мальчика в сложных ситуациях. Дед также ему снится и однажды во сне рекомендовал мальчику выйти в окно, чтобы полететь и быть всегда вместе. Но все же основная функция образа — предупреждать об опасностях и утешать. Ребенок эмоционально истощен и на негативные стимулы, такие как плохая оценка, угрозы от одноклассников, наказания от родителей, реагирует агрессией, затем дрожью и слезами. Ребенок активно работает на сессиях с психологом, простраивая картины похорон, страхов, злости из кинетического песка. Параллельно направлен на патопсихологическое диагностическое обследование к медицинскому психологу, консультацию к психиатру с подозрением на детскую шизофрению. Патопсихологическое обследование обнаружило патологическую фиксацию на темах, связанных с умершим, выраженную персонализированность ассоциаций при сохранной операциональной стороне мышления. В результате врачами выносится заключение: посттравматическое стрессовое расстройство и патологическое фантазирование.

Природа фантазирования психогенная, фантазирование проходит с вербализацией и визуализацией. Фантазия носит компенсаторный характер, защищает и утешает, а также при имеющейся эмоциональной депривации компенсирует нехватку безусловной любви.

Случай 2. Девочка Д., 7 лет, учится в первом классе. Проживает вместе с бабушкой, обратились с жалобами на излишнюю подвижность, гиперактивность, неусидчивость. При сборе анамнеза стало известно, что полтора года назад (на момент обращения) умерла мама девочки. Отец участия в жизни ребенка не принимает. Девочка никаких жалоб на состояние не предъявляет, из наблюдения: активная, общительная, легко идет на контакт, охотно рассказывает о себе, много играет. Бабушка Б. (мама умершей) взяла девочку к себе после смерти матери, однако с обязанностями по ее воспитанию справляется с трудом. Ребенок требует активных игр, досуга, общения, в ответ на что родственница сильно тревожится, боится за нее, в результате чего многое запрещает. Д. вынуждена расти в «тепличных» условиях, где ее увлечения становятся довольно «взрослыми»: в свободное время смотрит передачи по телевизору, вышивает, сидит дома. Других близких взрослых нет.

Рисунок «несуществующего животного» представлен радужным жирафом: сам жираф, а также весь лист бумаги раскрашен разноцветными карандашами. Проективная продукция в целом очень яркая, однако при этом довольно инфантильная (изображение человека соответствует предыдущему возрастному этапу).

При опросе Б. выяснилось, что о смерти мамы девочке сообщили не сразу, а спустя полгода. Во время рассказа бабушка использовала такие фразы: «мама улетела на облачка», «она наблюдает за тобой с небес», которыми теперь оперирует ребенок в ответах на вопросы о случившемся. Также Б. использует образ мамы в качестве инструмента контроля при «плохом» поведении девочки: например, «если мама увидит тебя с небес, она огорчится». Бабушка религиозна, регулярно ходит в церковь, часто говорит, что ее умершая дочь стала ангелом.

Во время сессий девочка быстро идет на сближение с психологом, привязывается, часто просит обнять, охотно делится переживаниями. Приходит с удовольствием, потому что «здесь разрешают играть». При составлении дома в кинетическом песке ребенок «селит» в него себя, маму и бабушку, выбирая для мамы отдельную фигурку и говоря, что «она и в жизни живет с нами». Во время одной из сессий Д. рассказала, что во сне к ней приходила мама и сказала, что «если выпрыгнуть в окно, то полетишь на единороге, и мы вместе сможем жить на радуге». Девочка утверждает, что мама всегда находится рядом с ней в образе ангела, она ругает ее, когда та поступает плохо, охотно слушает рассказы об играх, подружках, старается выслушать и даже может рассказать что-то смешное.

Процесс фантазирования в данном случае во многом поддерживается идеями бабушки. Фантазийный образ несет, во-первых, контролирующую функцию, поскольку ребенок стремится не расстроить важную фигуру, а во-вторых, поддерживающую. Мама была для девочки самым значимым взрослым, с утратой которого ребенок не имеет возможности быть по-детски непосредственным, контейнировать свой эмоциональный опыт, переживания. Фантазирование возникло с целью уравновесить влияние фрустрирующей ситуации сиротства. Образ мамы, который присутствует в жизни девочки, является своеобразным защитным механизмом в проживании сложных ситуаций, а фантазирование как процесс — отражение травматического опыта ребенка.

Критериями фантазирования как психопатологического феномена являются большая значимость вымысла, чем реальных фактов, нарушение грани фантазии и реальности. Процесс фантазирования занимает ребенка, позволяет улучшить его настроение и служит инструментом защиты.

В представленных случаях мы наблюдаем патологическое фантазирование как симптом посттравматического стрессового расстройства. МКБ-10 выделяет данное расстройство под кодом F43.1 и характеризует его как «расстройство, которое возникает как отсроченный или затянувшийся ответ на стрессовое событие (краткое или продолжительное) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которое может вызвать глубокий стресс почти у каждого». Предрасполагающие факторы, такие как личностные особенности (компульсивность, астеничность) или нервное заболевание в анамнезе, могут снизить порог для развития синдрома или усугубить его течение, но они никогда не являются необходимыми или достаточными для объяснения его возникновения. Типичные признаки включают эпизоды повторяющихся переживаний травмирующего события в навязчивых воспоминаниях («кадрах»), мыслях или кошмарах, появляющихся на устойчивом фоне чувства оцепенения, эмоциональной заторможенности, отчужденности от других людей, безответности на окружающее и избегания действий и ситуаций, напоминающих о травме.

Стрессовым событием стала потеря значимого взрослого, мы наблюдали также жалобы на кошмары, оцепенение, некоторую эмоциональную заторможенность, невозможность говорить о смерти близкого как о свершившемся необратимом факте.

Здесь мы подходим к феномену горевания как процессу адаптации психики к потере. Согласно теории Э. Кюблер-Росс, этот процесс проходит пять стадий: отрицание, гнев, торг, принятие, депрессия.

Дети благодаря патологической фантазии о том, что погибший находится рядом, не осознают факта смерти и остаются на стадии отрицания. В этом случае мы сталкиваемся с патологическим гореванием.

Таким образом, мы можем видеть общие предпосылки к формированию патологической фантазии. А именно: утрата значимого взрослого, недостаток информации о смерти, невозможность попрощаться, «оживление» умершего окружающими взрослыми через разговоры с ним и объяснения о том, что «он стал ангелом, он тебя видит, он с нами», отсутствие выдерживающего взрослого, на которого можно опереться в горевании, отсутствие эмоциональной близости и доверительного контакта со взрослыми.

В процессе психотерапии решаются следующие задачи:

1. признание факта смерти и ее необратимости;
2. проживание боли от потери;
3. налаживание окружения, в котором ощущается отсутствие умершего;
4. выстраивание нового отношения к умершему и продолжение собственной жизни.

Психологу, столкнувшемуся с патологическим фантазированием у ребенка как симптомом остановленного горевания, следует принять во внимание следующие важные факторы.

1. Разделить границы компетентности и направить на консультацию к психиатру и медицинскому психологу с целью дифференциальной диагностики и исключения дебюта заболевания шизофренического спектра. В противном случае психологическая работа без медикаментозного лечения может усугубить течение заболевания. Важно четко прояснить, что ребенок именно фантазирует, а не галлюцинирует. Кроме того, в случаях патологии фантазирование также отражает работу психики в целом, а значит, это может сказываться на особенностях мышления, памяти, внимания.

2. Патологическая фантазия выполняет функцию защиты и сохраняет психику ребенка от распада. Перед тем как начать работать над признанием факта смерти близкого и ее необратимости, необходимо выстроить доверительный контакт с ребенком и его семьей, применять ресурсные техники для поддержки семейной системы. Когда взрослые станут достаточно опорными для ребенка, он будет готов отказаться от такого рода защиты.

Для психологической диагностики использовались проективные методики, такие как «Человек под дождем», «Несуществующее животное», «Рисунок семьи», а также детский опросник на выявление ПТСР для родителей (CPSS).

Психолог может использовать техники игротерапии, песочной терапии, арт-терапии. Это позволит создать условия для проигрывания ситуации и размещения эмоций, связанных с ней. Здесь будет важным выдерживание психологом эмоционального реагирования ребенка (гнева, ужаса, тоски).

Немаловажными станут рекомендации для родителей или других близких взрослых, поскольку именно им придется стать опорой для ребенка в такой непростой период.

1. Важно говорить своевременно и честно, используя недвусмысленные формулировки: прямо произносить слова «умер», «погиб», при необходимости объясняя, что это значит.
2. Не оставлять места для богатой детской фантазии, рассказав все, ответив на вопросы о случившемся, не используя метафор («стал ангелом», «улетел на облаке», «уснул»). В качестве профилактики фантазирования можно использовать столкновение с реальностью: поняв, что именно случилось, побывав на похоронах, ребенок увидит все своими глазами.
3. Реагировать естественно и конгруэнтно, не делая вид, что все в порядке, при этом создавая для ребенка ощущение безопасности.

В последнее время в психологической практике все чаще встречается патологическое фантазирование у детей как проявление осложненного горевания. Описанный симптом посттравматического стрессового расстройства важно дифференцировать с другими патологиями в детском возрасте и оказать ребенку целенаправленную психологическую помощь. Мы полагаем, исследования этой проблемы будут продолжаться.

Список литературы

1. Вордер В. Консультирование и терапия горя. Пособие для специалистов в области психического здоровья. – М.: Центр психологического консультирования и психотерапии, 2020. – 330 с.
2. Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я. Психопатология подросткового возраста. – Томск, 1994. – 120 с.
3. Исаев Д.Н. Психопатология детского возраста: учебник. – СПб: СпецЛит, 2001. – 462 с.
4. Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании. – Киев: София, 2000. – 99 с.
5. Макаров И.В., Кравченко И.В. Синдромы фантазирования у детей: клиника и систематика: пособие для врачей. – СПб: СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010. – 30 с.