Особенности супервизии в детском психоанализе

Об истоках супервизорства

Известное выражение «Все дороги ведут в Рим» говорит нам о том, что именно в супервизиях психоаналитического лечения детей все дороги ведут к Фрейду.

До настоящего времени не утихают споры об истории возникновения супервизорства в психоаналитической практике. Все они сходятся в одном: что в работе «Анализ фобии пятилетнего мальчика» З. Фрейд подробно представил психодинамически ориентированную супервизию.

Эта работа иллюстрирует супервизорский процесс, уделяющий минимум внимания обучению, здесь во главу угла поставлен пациент, которого терапевт-любитель (отец ребенка) желает излечить.

Такой метод супервизии сейчас называется дидактическим, в связи с чем у психотерапевта возникает ощущение, что он выполняет роль проводника между супервизором и пациентом. К слову, дидактические супервизии необходимы психоаналитикам как особая форма профессионального развития.

О методах супервизии чуть позже.

И мы не будем углубляться в историю развития супервизорства, опубликовано немало интересных работ о психоаналитической супервизии… Подчеркнем, что отношения в супервизии являются следствием «открытия» Фрейдом психоанализа и интегральной частью процесса становления профессионализма психоаналитика.

Краткая характеристика супервизорского процесса

Существует несколько определений понятий «супервизия, супервизорство», но все они сводятся к подчеркиванию того, что супервизия — это процесс, в течение которого и супервизор, и супервизант вместе узнают что-то новое о пациенте, друг о друге, о себе и о взаимодействиях с учетом межличностных отношений.

Сотрудничество супервизора и супервизанта — это своеобразное и неповторимое творческое взаимодействие в процессе психоаналитичеcкого исследования.

Пространство сотрудничества наполнено разнообразием фантазмов, аффектов, а также инсайтами и непониманием, объективностью и необъективностью…

И супервизор, и супервизант организовывают свои субъективные особенности не только для получения новой информации, но и для критического переосмысления своего профессионального потенциала.

Супервизорский процесс вызывает у супервизанта разнообразные переживания и своего Эго, и проявлений интроекта Другого / пациента или клиента в ходе анализа представляемого случая.

Супервизорство, не содержащее в себе кризисную фазу, ситуацию ранимости, обиды или иного эмоционального отклика, можно назвать всего лишь способом передачи информации…

О межличностных отношениях в супервизорстве

1. Отношения в какой-то мере включают и критику, и рекомендации, которые должны быть конструктивными.
2. Они долговременные. В течение психоаналитического лечения пациента терапевт несколько раз обращается за супервизорской поддержкой.
3. Они одновременно способствуют и улучшению профессионального функционирования супервизируемого, и отслеживанию качества профессионального обслуживания, которое получает пациент.

Для качественного проведения супервизии супервизору необходимо выработать особую тактику, эмпатию, умение определять границы между задачами супервизии и терапевтической задачей психоаналитического лечения пациента.

Таким образом, отношения в психоаналитической супервизии являются обязательным промежуточным звеном в передаче психоаналитического знания от одного поколения психоаналитиков к другому.

О методах супервизорской поддержки [1].

1. Моделирование.
2. Дидактическое обучение.
3. Сократическиий метод.
4. Поощрение и разрешение.
5. Разъяснение.
6. Интерпретация.

Вышеперечисленные методы супервизорской деятельности призваны помочь супервизанту в его профессиональном развитии и более объемном понимании проблем пациента и своих затруднений.

Мы рассматриваем и аналитические отношения (психотерапевт — пациент), и отношения в супервизии как формы «направляемого фантазирования» (Borges, 1970).

Формы, которые подобное фантазирование принимает в рамках супервизии, показывают разнообразие эмоциональных сил, действующих в отношениях супервизии.

В психоаналитическом подходе к супервизорству обращает на себя внимание своеобразное соотношение сознательных и бессознательных процессов.

1. Фантазирование аналитического переживания.

В соответствии с традициями У. Биона Т. Огден говорит о фантазировании как бессознательной психической работе, которую проделывает субъект (и во сне, и наяву) со своим прижизненным эмоциональным опытом. С этой точки зрения, опыт супервизии заключается в том, что супервизор пытается помочь супервизанту фантазировать о тех элементах своих впечатлений от пациента, о которых аналитик прежде мог фантазировать лишь частично (его «прерванные фантазии», Огден) или почти совсем не мог фантазировать (его «несфантазированные фантазии», Огден).

«Прерванные фантазии» — это те состояния сознания, при которых бессознательные мысли становятся настолько тревожащими, что пресекают способность человека думать и фантазировать. К примеру, ночные кошмары — это сновидения, в которых мысли сновидения вызывают такой страх, что нарушают способность сновидца видеть сон, и он в ужасе просыпается.

Подобным образом прерывается игра ребенка, когда мысли и чувства, переживаемые в игре, подавляют способность ребенка играть.

В отличие от прерванных фантазий «несфантазированные фантазии» отражают практически полную неспособность фантазировать по поводу своего жизненного опыта. То, о чем невозможно фантазировать, исключается из области бессознательной психической работы.

Психически исключенный (несфантазированный) опыт может проявляться в разнообразных формах, включая психосоматические расстройства и тяжелые перверсии (de M’Uzan, 2003), ночные страхи, отщепленные психотические зоны, состояния, лишенные аффекта (McDougall, 1984), и шизофренические состояния «непереживания» (Ogden, 1980).

Способность супервизанта фантазировать о своем эмоциональном опыте с анализантом (пациентом) лишь до определенного момента и не далее отражает тот факт, что супервизант в действительности проделывал бессознательную психическую работу применительно к эмоциональному опыту, порождаемому анализом, но его способность осуществлять эту работу была нарушена тревожным характером возникающих в анализе мыслей и чувств.

Нарушения такого рода проявляются прежде всего как ограниченность способности супервизанта порождать и поддерживать восприимчивое состояние мечтания (reverie) и как неспособность аналитически использовать свой опыт мечтания.

2. Фантазирование об анализанте в рамках супервизии.

У супервизора возникает вопрос: «Кто же этот пациент, чей анализ является предметом супервизии?» Супервизант не приводит анализанта на встречу с супервизором; скорее, с помощью супервизора он посредством фантазии «вводит интроект» пациента в контекст супервизии. Другими словами, пациент, который оживает в супервизии, это не тот дышащий и говорящий человек, который посещает психоаналитика. В супервизии пациент проявлен скорее как вымысел, созданный из слов, звуков голоса, физических движений (например, жестов супервизанта), иронии, остроумия, бессознательных коммуникаций, в частности проективных идентификаций, и т.д.

В рамках супервизии воспроизводится бессознательное переживание супервизантом интерсубъективного процесса, доминирующего в аналитических отношениях: «аналитический третий» [5, 6].

Каким бы способом, сознательно или бессознательно, супервизант ни передавал в супервизии свой опыт взаимодействия с пациентом, все равно реальный пациент не возникает; возникает созданный вымысел. Под термином «вымысел» мы подразумеваем именно фантазм о пациенте, а не ложь.

«И только когда факты становятся вымыслом, они становятся реальностью» (Weinstein, 1998). В этом смысле, в ходе сеанса супервизии «фантазируя пациента», психоаналитик и супервизор вместе пытаются оживить реальность переживаний аналитика, имеющих место в аналитических отношениях на сознательном, предсознательном и бессознательном уровнях [5, 6].

3. Взаимодействие переживаний в анализе и переживаний в супервизии.

Здесь включается осознавание бессознательного взаимодействия отношений в супервизии и отношений в анализе.

«Эмоции, возникающие у супервизора, включая и «субъективные» фантазии, и личные чувства относительно супервизанта, нередко дают ценное прояснение бессознательных межличностных процессов, в настоящее время характеризующих отношения между супервизантом и его пациентом» [5, 6].

Эти процессы часто вызывают серьезные затруднения в терапевтических отношениях... «Сознательные и бессознательные процессы в работе, актуальные в отношениях между пациентом и терапевтом, могут отражаться в сознательных и бессознательных отношениях между супервизантом и супервизором» [5, 6].

Аналитические отношения в кабинете психоаналитика и отношения в супервизии составляют две грани единого целого — сознательных и бессознательных внешних и внутренних объектных отношений, включающих супервизора, супервизанта и пациента.

Таким образом, бессознательный уровень терапевтических отношений не просто приносится в супервизию в ходе устного рассказа супервизанта о своей работе с анализантом; он, скорее, приносится непосредственно вживую в виде бессознательного и предсознательного аспектов самих отношений между аналитиком и супервизором.

Существенной частью задачи супервизора и супервизанта является создание фантазий — проделывание сознательной и бессознательной психологической работы по поводу взаимодействия отношений в супервизии и в психоаналитической работе с пациентом (клиентом). Некоторые аспекты этой психологической работы супервизор и психоаналитик облекают в слова, а некоторые остаются невысказанными или же обсуждаются в качестве замещения (например, если супервизор делится своим аналогичным опытом в качестве супервизанта или психоаналитика).

Каждая пара «супервизор — супервизант» проводит обсуждение связи между отношениями в супервизии и в анализе своим уникальным способом.

4. Границы в супервизии.

Супервизор несет ответственность за создание и сохранение границ, которые обеспечивают для супервизанта возможность свободно мыслить и фантазировать, оставаться чувствительным к тому, что происходит в аналитическом процессе и в ходе супервизии.

Границы супервизии — это ощутимый признак, придающий супервизанту чувство уверенности в том, что его усилия быть откровенным в присутствии супервизора встретят человечное, уважительное и конфиденциальное отношение.

Супервизант доверяет супервизору нечто глубоко личное — свои сознательные, предсознательные и бессознательные переживания близости и одиночества.

В ответ супервизор показывает супервизанту, что для него означает быть и продолжать становиться психоаналитиком, раскрывая, как он мыслит и фантазирует, как он формулирует и выражает свои идеи и чувства, как он откликается на сознательные и бессознательные сообщения супервизанта, как он признает в нем уникального субъекта, для которого «здесь-и-теперь» заново создаются отношения в супервизионном процессе.

Из опыта работы

Следует подчеркнуть, что супервизии по психоаналитическому лечению детей, подростков и взаимодействию, общению с их опекунами и/или родителями подчиняются общепринятым правилам проведения супервизий индивидуально и в группе. Наиболее полно эти правила раскрыты в работах С.А. Кулакова [3] и И.В. Ляха [4].

В фокусе внимания супервизора и группы (или супервизанта в индивидуальной супервизии) бесознательные и сознательные аспекты сообщений супервизанта, его ответов и суждений участников группы.

Схема работы супервизионной психоаналитической группы.

1. Изложение случая, запрос на супервизию.

В запросе отражены некоторые аспекты переноса-контрпереноса, говорящие о потере супервизантом возможности свободного фантазирования о пациенте. Супервизор уточняет запрос родителей и личный или невербализованный запрос ребенка / подростка. В запросе также отражается и опыт супервизанта.

К примеру, начинающие психоаналитики часто запрашивают конкретную помощь: «Что мне делать? Нужны конкретные техники, поделитесь своим опытом работы с подобными затруднениями».

От супервизии к супервизии мастерство супервизанта растет, углубляется и суть запроса.

2. Вопросы и контрперенос каждого участника группы на текст супервизанта.

3. Обсуждение случая в группе.

Иногда супервизор спрашивает о желании супервизанта участвовать или нет в этом обсуждении.

4. Ответное слово супервизанта.

5. Супервизор предлагает группе задать ему вопрос по технологии психоаналитического исследования заявленного случая.

Некоторые особенности супервизионного процесса в детском психоанализе.

Опираемся на то, что в рамках супервизии воспроизводится бессознательное переживание супервизантом интерсубъективного процесса, доминирующего в аналитических отношениях : «аналитический третий» в паре «пациент — психоаналитик»…

«Аналитический третий» возникает и в ходе терапии, и в процессе супервизии, где мы исследуем следующее.

1. Сопротивление процессу супервизии.

Исследовательская деятельность супервизора и супервизанта, а при групповой работе в это исследование включается и группа участников, направлена на поиск ответа на вопрос, чье — в данный момент, на этой супервизии — проявилось сопротивление:

• супервизанта,
• юного субъекта-анализанта,
• его родителей (матери или отца).
• контрпереносное сопротивление психоаналитика в процессе работы с ребенком или его родителями.

2. Перенос.

• Исследуются особенности переноса супервизанта на супервизора и группу. Очень аккуратно и тактично, так как в этом случае проявляются не только проблемы инфантильной сексуальности, но и внутриличностные конфликты супервизанта.
• Исследуя особенности переноса ребенка на фигуру супервизанта, следует определить и наличие переноса родителей, насколько он присутствует в переносе ребенка и как он проявляется лично у каждого из родительской пары. И, конечно же, исследованию подлежит и перенос родителей на фигуру психоаналитика в ходе родительских встреч.

3. Контрперенос.

О чем говорит контрперенос?

При групповой работе исследуется контрепереносные реакции, возникающие у членов группы на предъявленный текст, без комментариев и критики со стороны супервизора.

4. Что разыгрывается в кабинете психоаналитика-супервизанта.

Исследуем отношения, основанные на переносе: что за пара появляется в кабинете, о чем играет или рисует ребенок.

Самое важное для динамики психоаналитической работы — исследовать текст ребенка или его родителей, чувства и эмоции, которые он выражает в своей речи, сопровождающей процесс игры, лепки или рисования.

Вывод

Одна из целей психоаналитического супервизора заключается в том, чтобы облегчать супервизанту фантазирование о тех аспектах психоаналитического опыта, о которых он прежде не мог фантазировать.

«Подобное фантазирование имеет место в рамках супервизии, которые оберегают свободу мыслительной деятельности аналитика и возможность оставаться живым по отношению ко всему тому, что происходит в аналитических отношениях и в супервизии, а также в их динамическом взаимодействии» [5, 6].

Такое психическое состояние позволяет применять менее структурированный, более свободный ассоциативный тип мышления, сходный с аналитическим состоянием мечтания (Reverie, Bion).

Мышление такого рода часто порождает новые точки зрения на то, что аналитик и супервизор «открыли заново».

Литература

1. Джейкобс Д., Дэвид П., Мейер Д.Дж. Супервизорство.
2. Винер Дж., Майзен Р., Дакхэм Дж. Супервизия супервизора. Практика в поиске теории.
3. Кулаков С.А. Супервизия в психотерапии.
4. Лях И.В. Правила работы супервизионной группы https://supervis.ru/print/book/export/html/296
5. Ogden T.Н. On psychoanalytic supervision // Международный психоаналитический ежегодник №1-2010.
6. Огден Т. Мечтания и интерпретации.
7. Уильямс Э. Вы — супервизор.