Семь последовательных фокусов работы с ПТСР в краткосрочной терапии

Предлагаем вниманию читателей главу книги медицинского психолога, гештальт-терапевта, преподавателя Института практической психологии «Иматон» Е.Ю. Петровой «Замороженная жизнь. Заметки гештальт-терапевта о работе с последствиями психологической травмы» (номинант Национального конкурса «Золотая Психея» по итогам 2018 года в номинации «Книга года по психологии»).

Диагноз ПТСР указывает на то, что в интервале времени после события травмы психическая жизнь человека изменилась. И что травма оказывает разрушающее влияние на жизнь человека и на его способность к организации своего контакта с миром. Консультант встречается с клиентом через некоторое время после того, как имела место травма. Часто через 2–3 месяца или через более длительное время. Концепция травмы, на которую опирается гештальт-методология, это понимание травмы как результата эффекта нефинишировавшего действия.

Мы предлагаем консультанту опираться в понимании ситуации в своей работе на три уровня опыта человека: био-психо-социальный. То есть мы рассматриваем опыт человека сразу в нескольких плоскостях. Рассматриваем его систему отношений с окружающими (социальный уровень). Его персональные установки и привычные сценарии поведения (личностный уровень, психический уровень). Рассматриваем физические обстоятельства и эмоциональные реакции, инстинкты и обстоятельства предметного мира (биологический, физический уровень).

С этой точки зрения мы учитываем не только уровни реальности, но и фактор времени. Очередность событий и то, в каком порядке встречается с информацией о событиях консультант, конечно же, имеет значение. Поэтому примем в рассмотрение следующие факты.

Первый. Со времени стресса прошло несколько месяцев. За это время у человека происходит адаптация к факту стресса, и в том числе все элементы тревоги от незавершенных процессов. Эта тревога суммируется с текущими событиями и создаёт повод для невротизации.

Именно эта суммированная активность создает те феномены, которые видит терапевт в контакте с клиентом. Как результат терапевт встречается в момент общения с клиентом с человеком, который по своему опыту и по своим способам организации контакта сильно отличается от того, кем он был «до травмы». Люди часто сами отмечают, что «что-то в их жизни изменилось после того, как произошло некоторое событие». Консультант заметит проявления компенсирующих реакций и новой по форме организации его активности на контактной границе. Заметит соматическую или эмоциональную невротическую симптоматику. Причем эта форма контакта естественна для человека в момент встречи его с консультантом.

Второй. До события стресса у человека были некоторые убеждения. Паттерны поведения. Привычки. У человека была история отношений, некоторые незавершенные (начатые) дела и следы ранее перенесенных травм. Для того чтобы понять, как и почему человек реагировал на стрессовую ситуацию, надо принять в расчет социальный фон, человеческий фон отношений. Учитывать обстоятельства физического уровня (место и время события, физическое самочувствие), предшествующие событию. Учитывать опыт преодоления сложностей разного типа.

Третий. Само событие имеет некоторую структуру. Сильный стресс и шок, начало реакций сопротивления ситуации или адаптации. Остановленные порывы действовать, чувства и мысли.

Конечно, предпосылки и условия, в которых был человек перед началом травматического события, имеют значение. И сила стресса будет значительно определена ими. Но не меньшее значение имеет и то, как встретит человека его ближайшее окружение непосредственно после события, как именно и на каком фоне будет происходить новая адаптация человека к миру. От этого будет зависеть, будет опыт события переработан или нет. И возможность адекватной переработки клиентом следов стрессового события во время терапевтической сессии.

Мы предлагаем 7-фокусную модель работы с последствиями травмы.

Первый фокус. Работа с тем опытом человека, который актуально имеет место в момент контакта клиента и терапевта. Поддерживаем тот контакт, который человек может предложить нам. И устанавливаем доверительные отношения, которые станут опорой для реабилитации. Мы отдаем себе отчет, что часть опыта нашего собеседника включает в себя компоненты невротических способов поведения, которые являются сами по себе симптомами ПТСР. Важно, что терапевт не ставит задачу противодействия «неврозу», а просто поддерживает контакт. Просто принимаем то, что есть. И эта работа занимает несколько минут, или несколько дней, или несколько недель.

Второй фокус. Консультант обращается к событиям, которые не касаются опыта переживания травмы. Это могут быть события детства, опыт хобби, сновидения или работа с телом. При работе с тематикой детства терапевт ставит задачу укрепления селф, укрепления возможности осознавать себя и опираться на себя, обращаться за помощью и получать поддержку, защищать и продвигать свои интересы. Однако консультант отдает себе отчет в том, что сюжеты и события детства окрашены в данный момент тем опытом, который имеется в данный момент после опыта травмы, окрашен некоторым фильтром опыта ПТСР. Это означает, что после того как будет исцелена основа, которая запускает эффекты и симптомы ПТСР, те же самые события детства получат новые оттенки и новые фигуры станут актуальными.

Итак, консультант работает некоторое время с фоном детства. Консультант помогает клиенту проработать некоторые старые травмы и немного корректировать установки относительно получения помощи и поддержки. Консультант поддерживает тему спонтанности чувств. Эта работа имеет целью укрепить душевные силы и создать устойчивый контакт у клиента с самим собой. Один из терапевтов в устном сообщении предложил метафору «штопка». Подобно тому, как опытная хозяйка штопает дырку на носке, она сначала прометывает фон (периметр дырки на носке) и только потом начинает сосредоточенно прорабатывать саму дырку.

Мы обратим внимание на то, что консультации, во время которых проводится первая и вторая фокусировки в работе терапевта, делаются не слишком долговременно. Так как в момент встречи клиента и терапевта события и настоящего, и прошлого окрашены событиями шока и незавершенными действиями из той (шоковой) ситуации. Это просто небольшое укрепление фона. Аналог подготовки аккуратной хозяйки к штопке дырки на носке (кругом прометываем, укрепляем фон). Если терапевт долговременно избегает переходить к третьему фокусу работы, он может создать эффект, обратный ожидаемому. Длительная работа с сохранением самого источника разрушающего эффекта незавершенных действий может закрепить невротические феномены ПТСР.

Третий фокус. Когда терапевт и клиент установили достаточно прочные отношения, необходимо перейти к третьему этапу работы. Это этап внимания к самому эпизоду травмы. Терапевт поддерживает тему внимания человека к этому событию, включает травматический эпизод в череду событий жизненного пути. Третий фокус включает этап размышлений и реакций человека на ту ситуацию. Часто человек критикует сам себя за те события, развивая чувство вины и стыда за то, что попал в такую неприятную для него ситуацию. Это сложный этап для работы консультанта. Причина такого реверсивного действия понятна. Из будущего человек совсем иначе видит свои обстоятельства, чем в тот момент, когда человеку в условиях стресса приходилось принимать решения.

Четвертый фокус. Проработка непосредственно эпизода травмы. Использование тактик работы с незавершенными действиями. Максимальное использование на этом этапе телесной работы. Мы предлагаем использовать принцип веера, что означает, что консультант проводит работу с большим количеством разнонаправленных начатых и не финишировавших действий. По сути дела, консультант активно вмешивается в саму середину давно завершенного события. Поиск незавершенных действий проводится по трем уровням. Сначала социальный фон (кто поддерживал, кто был или кто не был рядом во время события, непосредственно после события, кто поддерживал и кто был равнодушен). Прорабатывается область личных отношений, личных обращений и реакций. Кому и что хотелось сказать. Что хотелось сделать. Прорабатывается область физических импульсов и реакций. Проработка аффектов. Аффекты и физические реакции момента. И аффекты зоны горя. Взрыва протеста и ярости, проявления страха, ужаса и побуждения к бегству. И другие самые разнонаправленные порывы и чувства.

Пятый фокус. После завершения эпизода работы с самим эпизодом шоковой травмы и разрядки телесного и эмоционального напряжения, после получения адекватной поддержки по поводу событий самого эпизода травмы наступает возможность новой работы с темами актуальных отношений с современным опытом. Мы заметим, что терапевту придется столкнуться с некоторым новым для него способом поведения человека в контакте. И это важнейший этап в переработке травмы. Потому что некоторые невротические механизмы станут более неактуальными, так как питающий их источник тревоги от не завершенных во время травмы действий перестал функционировать. Пятый фокус может быть посвящен длительной и детализованной работе с новым опытом жизни, с возвратом в тематику фокуса первого, но на совершенно новом уровне. Будут актуальны новые (повторные) размышления сейчас о жизни, о смысле и форме переживаемого опыта, новые формы контакта.

Шестой фокус. Может оказаться полезным новый возврат к событиям детства. Я не удивлюсь, если события детства окажутся окрашены совсем новыми эмоциональными оттенками. Потому что «фильтр» от событий ПТСР, который до того окрашивал детский опыт, сейчас более не существует. Ассоциации, которые придут в отношении событий прошлого, далекого или близкого, сейчас будут неожиданными для консультанта. Возможно, клиент пойдет по пути переосмысления своей жизни. Точно так же при долгосрочном терапевтическом проекте возможно длительное и плодотворное обсуждение событий детства и опыта и сценариев исходной семьи. И могут быть обнаружены старые детские травмы и новое к ним отношение.

Седьмой фокус. Внимание терапевта снова возвращается к травматическим событиям. И эти события встраиваются в общую линию жизни как один из эпизодов среди множества других. Становятся просто опытом, который может стать основанием для разнообразных и не всегда прямо связанных с сюжетами травмы. Цель терапевтического действия таким образом достигается. Временно замороженные чувства, которые были выведены из общего обихода, снова стали доступными человеку. Эмоциональная жизнь восстанавливает свою подвижность, человек возможность движения к контакту.

Использование такой 7-фокусной комбинированной многошаговой тактики поддерживает естественные способы восстановления человека после травматического опыта. Однако такая тактика представляет определенную сложность для психотерапевта, так как после каждого этапа работы терапевт встречается с новизной в своих отношениях с клиентом. И должен искать собственную опору для того, чтобы стать спокойным и надежным спутником своего клиента в этом непростом путешествии.